朱朝伦(舞钢市人民医院河南舞钢462500）
【中图分类号】R197.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)27-0236-03
【摘要】为了对新农合对新农合运行效果进行评价，通过对舞钢市农村合作医疗两年的运行情况的汇总、对比、分析，借此找出农村合作医疗管理工作中存在的问题，进一步总结管理经验，达到提升管理水平的目的。
【关键词】农村合作医疗基金流向次均费用可支配基金
舞钢市位于河南省中南部，总面积645平方公里，总人口为32万人，其中农业人口为21万多人，主要经济支柱为钢铁生产，是集工业、旅游为一体的县级市，综合经济实力位居全省109个县（市）中的前20强。2007年完成生产总值88亿，地方性财政收入8.27亿，农民人均纯收入3930元；2008年完成生产总值113亿，地方性财政收入9.06亿，农民人均纯收入4690元。经济收入稳步增长，已逐渐步入小康社会。
一背景
2006年舞钢市政府，一方面积极向上级政府申请运行农村合作医疗制度；一方面积极筹建舞钢市新农合管理委员会、监督管理委员会：设置农合办，为事业财政全供的股级单位，人员编制40人；另一方面抽调专业人员开展新农合运行前的基线调查，摸清全市农民就医需求，为新农合的实施方案制订做好了前期准备。同时，选派农合办人员进行培训学习，为舞钢市运行农村合作医疗制度铺平了道路。但是，河南省政府从整体考虑，认为舞钢农业人口较少，做出了暂缓实施农村合作医疗制度的决定。舞钢市委、市政府站在执政为民，构建和谐社会的高度，结合舞钢经济实际收入，决定自筹资金运行农村合作医疗制度，这一决定得到平顶山市政府的有力支持，年筹资额定为50元，个人缴纳10元，平顶山市政府对每位参合者资助11.47元，舞钢市政府对每位参合者资助28.53元。农村合作医疗制度的运行模式为门诊账户加住院统筹。同年7月，依靠舞钢市农村合作医疗管理机构，采纳新农合的筹资方式、筹资标准、报销方案，创新实施全民医保制度。这一系列制度建立，为2007年进入国家试点后各项工作有序开展奠定了坚实的基础。
二进入国家试点后，农村合作医疗运行状况
（一）组织机构的设置
舞钢市农村合作医疗按照省新农合协调领导小组要求，实行县级统筹管理，成立了以市长为主任，相关职能单位领导，农民代表为成员的管理委员会，下设办公室，卫生局局长任办公室主任，具体办事机构为农村合作医疗管理办公室。通过公开选拔招录40位工作人员，在全市各定点医院设立农合服务站，派驻工作人员，职责明确。管理委员会负责：制定和完善新农合实施方案，管理制度工作规范；合理确定新农合定点医疗；加强服务管理，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长，组织经验交流；考核奖惩及职责范围内的监督评价；对合作医疗工作人员培训，加强新农合基金的管理，协调解决新农合中遇到的困难和问题。经办机构负责日常事务的管理，为管理委员会决策提供依据。服务站职责：做好参合者住院直报及定点医疗机构的监管。成立了市纪检书记为主任，审计等相关监督部门的领导及农民代表为成员的监督管理委员会，负责全市新农合运行过程各环节的监督，查处新农合工作中违规、违纪事件。市、乡管理机构健全，办公场所固定，人员经费落实到位，办公设备实施电子化，确保了农合工作顺利开展。
（二）新农合各项制度的建立
在科学的调查和测算的基础上，舞钢市新农合管理委员会制订了农村合作医疗实施方案，舞钢市新型农村合作医疗财务基金暂行管理办法，规定了报销比例，报销事项和不报销事项，规范了新农合基金的筹资管理及拨付办法，为了规范经办机构的管理，制订了新农合工作制度、舞钢市新型农村合作医疗服务承诺。按程序确定定点医疗机构，与定点医疗机构签订服务协议，以便加强医疗机构的约束力；建立三级复审制度；住院病人每日查房制度；住院病人身份确认制度；住院病人回访制度；公示制度；工作人员轮岗培训制度。这一系列具体管理制度的建立，保证了公正、公平、公开的报销，杜绝了弄虚作假事件的发生，为农合基金安全运行建立一道道保护屏障。
（三）进入国家试点县（市）后，农合基金运行情况
1、筹资情况
2007年共有180563位农民自愿参加合作医疗，，参合率按人均50元筹资标准筹资，共筹资902.8万元，2008年共有195881位农民自愿参加合作医疗，参合率按人均90元筹资标准筹资，年筹资1762.9万元。基金分为门诊账户基金、统筹基金和风险基金。门诊账户基金：每人每年12元，用于门诊看病使用，用完为止，节余滚存。统筹基金：提取风险基金后，用于住院看病报销使用。2007年、2008年提取风险基金后余下统筹基金分别为：642.9万元、1436.5万元。
2、基金的管理
按照《舞钢市新型农村合作医疗财务基金管理暂行办法》的规定，在国有商业银行设立新农合财政专户，各乡（镇）政府筹集的新农合基金统一交入财政专户。支出时，是由定点医疗机构垫付报销金额，每半月汇总垫付金额上报财政局审核，合格后，通过国库支付中心将垫付金额划拨至经办机构支出户，经办机构由银行直接转入定点医疗机构，保证基金封闭运行，规避了基金在运行过程中的风险。
3、统筹基金的支出情况
2007年共有8281位参合者享受住院补助，参合者住院率4.6%，共支出统筹基金624.6万元，占全年可支配统筹基金的97.1%，次均补偿745元。
2008年共12935位参合者享受住院补助，参合者住院率6.6%，共支出统筹基金1469.8万元，占全年可支配统筹基金的102.3%，当年统筹基金透支，次均补偿1136元。
2008年与2007年住院受益人数和次均补偿费用均提升较高。主要是2008年新农合报销方案调高了报销比例，这些措施的实施，一定程度上引起了农民就医需求的充分释放。
4、参合者就医流向
2007年就医的人参合者主要分布在市级医院、乡（镇）卫生院，最少为市外医院。2008年就医参合者主要分布在市级医院、乡(镇)卫生院、市外医院，但住院的绝对人数已大幅增长，乡（镇）卫生院、就医比例增大。由于乡镇卫生院补偿比例较高，使参合农民引导到乡镇卫生院。
2008年次均医疗费用高于2007年，上升较高的为市级次均医疗费用，市级医院次均医疗费用，平均高于本地同级医院1000元左右，且呈上升趋势。
5、统筹基金支出的流向
从总体看基金支付流向最高者为市级医院，其次为乡（镇）卫生院，最少为市外医院，这与就医流向成正比例。但2008年统筹基金支出的绝对数均大幅上涨，流向乡（镇）卫生院和市外医院比例有所上升。两年统筹基金的流向基本一致。
三舞钢市新型农村合作医疗运行中存在的问题分析及对策
综上两年的运行情况，农村合作医疗运行中存在的问题是，有限的基金与日益增长医疗消费需求的矛盾日益突出。
1、定点医疗机构领导及工作人员认识不足，导致过分追求自己的利益，导致基金不必要的浪费。
具体表现在（1）次均医疗费用增长过快，特别是市级定点医疗机构增长过快，出去物价上涨，参合者合理的医疗消费需求增长外，主要为定点医疗机构追求自己利益最大化，误导，诱导参合者过度消费医疗资源，如做无关的检查、滥用抗生素、使用新特药物。（2）住院人数增长较快，住院率提高到6.6%，主要为放宽住院标准，门诊病人转化为住院病人，挂床住院，在乡（镇）卫生院表现突出，市级医院也存在。（3）提高收费标准，在没有实行合作医疗前，由于农民不敢看病，医疗机构存在生存危机，均采取降低医疗费方式吸纳病人进行竞争。但在实施农村合作医疗制度后，各级医疗机构均存在提高收费价格，按河南物价部门规定价格最高上限收费，不论疾病情况，均上Ⅰ级护理，医院能开展各项检查都做，例如合作医疗实施前，乡级卫生院顺产医疗费用在380左右，但实施合作医疗制度后，顺产一般收费在500左右。（4）主管医生协助病人修改疾病名称，将农合不予报销的非基本医疗的病种，修改为基本医疗报销的病种。这一系列的行为均是定点医疗机构认识不到位、急功近利、为民服务的意识不强、过度强化自身利益观念引起，直接导致医疗资源浪费，合作医疗基金流失，参合者得不到实惠。针对这种局面，一是采取管办分开，经办机构脱离卫生部门，独立实施监管职责，加大监管力度。二是新农合管理立法，奖惩有依据，从重从严处理违规违纪者。三是采取教育和处罚相结合方式，勤督导，严处罚。四是在科学测算的基础上，引入风险共担的管理机制，实行对定点医疗机构基金拨付总量控制。
2、参合者对新农合制度认识不足，没有树立农村合作医疗合作共济的大局意识，放任身边违规违纪的事件发生，改变这种局面必须采取教育和处罚相结合方式教，教育群众提高认知程度，准确定位，明确自己的权利和义务，积极当好新农合基金的守卫人。
3、新农合各级制度有待完善。由于新农合是新生事物，总体的制度框架已经建立，但很多细化管理制度方面有待完善。作为每个农合管理工作者，要在实践中不断探索管理方式，升华管理理念形成制度，堵塞漏洞，提高管理水平。
4、探索统筹门诊的报销模式，利用基层医疗机构廉价方便的就医优势，开展村、乡两级门诊看病报销的门诊统筹制度，合理疏导病人门诊或就医。
总之，农村合作医疗在舞钢乃至全国还是新生事物，有较长的发展历程，在发展的过程中一定会出现这样、那样的问题，作为管理一定要有全面的认识。1、农村合作医疗以收定支，略有结余的原则不能动摇；2、为民服务的宗旨不能改变；3、积极创新工作与经验总结均不可偏；4、必须加强学习，以科学的发展观统领全局，看问题一定要有前瞻性。只有这样，坚持原则，不断开拓创新，勤于思考总结，才能把农村合作医制度政策扎实的执行好，落实好。