侯宇吴星娆常莉
（云南省肿瘤医院放疗中心/昆明医科大学第三附属医院放疗中心云南昆明650118）
【摘要】肿瘤专业医学生做好医患沟通培训是从业前重要的一课。本文阐述了案例教学法在教学中的特点、优势及实施步骤，该教学法在医患沟通能力培养中有相当的应用前景及发展空间。
【中图分类号】R3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）27-0362-02
目前由于社会各方面因素导致医患关系紧张、医患纠纷日益增多，这种形势下医务人员无沟通意识或沟通不利也成为医患关系紧张的重要因素。肿瘤患者是一特殊群体，在肿瘤专业医学生临床教学过程中培养学生与患者接触时的沟通能力，让学生知道如何与这一群体交流，获取患者及家属的信任，建立诊疗依从性，积极配合诊疗；帮助患者调整心态、树立战胜疾病的信心，以利于康复；这些是临床带教过程易忽视、但恰恰须高度重视的问题[1]。在医患沟通能力培训中，运用标准化病人(standardizedpatient，SP)进行培训的方法，这是目前国际公认的进行医患沟通技能培训的最佳方法[2]，但SP需具备一定的客观条件,并经标准化培训；同时SP存在实际应用中有相当的困难，如SP的人员库极不稳定、SP本身的不均一性、配合教学的时间和空间上的不确定性；增加了教学成本等，导致SP教学法在医患沟通培训的实际应用不畅。而与之优点有共通之处的案例教学则成为在肿瘤学本科生、研究生进行临床医患沟通培训时逐渐被认可和有效使用的方法。
案例教学法以案例为基础进行教学(case-basedteaching)，所选案例提出医患沟通时的两难情境，解决问题时没有特定的方法或处理方式的对错之分，教师在其中扮演着设计者和激励者的角色，鼓励学生深入思考、积极参与讨论，进而通过案例教学促进学生将知识本位向能力本位进行转变[3]。其基本思想是以教师为主导，以学生为主体，是一种研究性的学习模式，能够充分调动学生自主学习的积极性，注重了学习能力、沟通应变能力及综合能力的培养。
临床教学中如何逐步实施：
1.典型教案的准备：首先所选案例能够引起学生的兴趣，要能为学生在临床实践中常面临的医患沟通难题提供指引及思路；案例必需真实客观，只有真实的学生才真正能够身临其境，才能真正受到触动，然后才能真正发挥主观能动性。在案例准备时教师一定是中立的，提供客观的案例资料不能根据个人喜恶有倾向的选择案例，只有中立的立场才能全面激发学生设身处地的学习与讨论，才有足够的热情与兴趣；案例的选择需有一定代表性，通常包括了如下情况：a.常规的入院沟通、病情沟通、诊疗前沟通、出院沟通等案例中各注意事项及要点等；b.家属及患者对医疗参与权、医疗决策权有较高要求的案例；c.患者及家属无医疗常识、但对医疗结果有非理性的过高要求的案例；d.因沟通不利、沟通后出现歧意导致医患纠纷的典型案例；e.患方质疑医疗费用时候的有效沟通案例；f.病情发生变化或发生安全不良事件时的有效沟通案例。典型案例的收集整理是本教学法的难点和重点。
2.示教地点的选择：通常选择会议室、示教室作为医患沟通课程的见习教学场地。目前医患关系日益紧张，患者权利和执业合法性被过度关注，我们只能转变教学思路，把医患沟通课程的见习教学场地从床旁改到会议室、示教室。老师和学生围坐一圈，大家相距1.2米左右，无论是沟通场景、教学氛围都与以往不同，这样的环境设计对师生之间的沟通十分有利，也便于学生之间的相互学习和交流。教学实践证明，这种方法值得借鉴和推广，有很好的应用前景。因为临床中往往沟通不利的实例、特别是因为沟通问题引发诉讼的案例无法、也不能还原到临床，在会议室、教室见习教学可以大胆选用正反面的案例进行分析，不仅内容丰富还原好、还有助于学生思考和畅所欲言，规避了因教学而引发医患纠纷的隐患[4]。
3.教学方式
围绕培养学生临床沟通能力这一主题，采取启发式的带教方法。如，某案例之所以沟通效果好，医务人员是如何在其中有效运用医患沟通中的相关要素和技巧的；沟通不利引发纠纷的案例又存在哪些主观因素和可以改进的方面？具体教学通常分为两步：第1步：复习巩固相关沟通理论知识，明确有关教材重点、鼓励学生积极发言。第2步：结合教材，给学生提供相关的有代表性的沟通案例，由带教老师引领学生角色扮演、换位思考、集体讨论和答疑解惑，最后进行小结。
4.师生互动
带教老师根据与学生互动的情况，适时地将事先设计好的情节展现给学生。对于学生仁者见仁、智者见智的回答，尽管同一问题没有统一、标准的答案，但通过辩论反映了学生深入思考、师生互动、教学相长的教学效果[5]。开放式的教学活动，有助于提高学生的学习兴趣，为培养学生举一反三和沟通应变能力奠定了基础。
5.角色扮演
在不同案例教学中扮演不同角色，如术前、术中沟通对象不同时医生应注意什么、怎样有效告知坏消息；作为案例中患者或家属，对医生的沟通有什么需求等，通过设置不同的沟通场景和扮演不同的角色，一方面让学生身临其境感受到沟通态度、技巧与方法对沟通效果的影响，另一方面通过换位思考，让学生感知医患双方在沟通中的不同需求，合理运用沟通技巧与方法，满足对方的合理需要。通过角色模拟，理解沟通的重要性，达到培养学生主动沟通、善于沟通以及有效沟通的能力。
6.案例中始终贯穿不可缺少的医学人文教育
医患沟通不仅是对患者及其家属知情同意权的尊重与实现，同时也是对患者诉求的感知和理解，是医学人文精神的具体反映[6]。现实中医患沟通不畅的问题所体现的也不仅是医生沟通技巧和沟通意识的缺乏，更重要的是传统医学教育中医学人文教育的缺失。因此，要将医学人文教育植根、贯穿于医患沟通教学的全过程，引导学生从医学人文的角度思考患者的需求，使患者在享受良好的医疗技术的同时感受良好的人文服务。这既是医患沟通教学根本的任务和目的，也是现代医学发展的趋势和需要。
综上所述案例教学方法有以下特点：1、鼓励学生独立思考、有序交流，具有极强的实战性。2、引导学生把注重知识本身转化为注重能力的培养，还原场景有效沟通。3、有效的进行双向交流、培养沟通及应变能力。它以相关教材为基础，整理临床医生沟通案例并收集学生对临床实习中的医患沟通需求等方式，确定典型案例，确立了以教师为主导，以学生为主体学指导思想，制定了前后衔接、相互融合的教学方案。这对于医学生培育具有实用价值，有助于医学生建立今后临床工作中的实务知识，处在医学教育愈来愈重视教学方法改善的时代，案例教学法是有其相当大的发展空间。
参考文献
[1]侯宇，吴星娆，李岚.肿瘤学专业医学生医患沟通素质培养的探讨[J].中国医学过程，2011,19(9):157-159
[2]MayW,ParkJH,JustinP.Lee.Aten-yearreviewofthelit-eratureontheuseofstandardizedpatientsinteachingandlearning:1996-2005[J].MedTeach,2009,31:487-492.
[3]余焕玲，封锦芳，肖荣.案例教学法在食品卫生学教学过程中的应用浅谈[J].西北医学教育，2012，20（6）：1188-1190.
[4]孙慧斌,刘梦冬,钟凤.新规定下口腔科实习生医患沟通能力的培养[J].中国高等医学教育，2010,2:141-142.
[5]尚学琴，王继营，李新.在肿瘤科教学中应用案例教学法的效果观察[J].求医问药，2012,10（11）：252-253
[6]WilliamsB,Case-basedlearningareviewofthe1iterature：istherescopeforthiseducationalparadigminprehospitaleducation[J].EmergMedJ,2005,22：577-581.