（蚌埠医学院第一附属医院消化内科安徽蚌埠233000）
【摘要】目的：研究内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）术前生理盐水清洁灌肠对患者术后腹部症状的影响，并探讨其可能机制。方法：收集2018年2月—2018年6月于蚌医一附院行ERCP术患者85例临床基本资料，其中术前生理盐水清洁灌肠组病例45例，未灌肠组患者40例，术后评估患者腹痛、腹胀程度，并计分，同时检测两组患者术后24小时、72小时血清内毒素、血清乳酸，3小时、24小时血CRP、血淀粉酶水平，从而评价术后肠粘膜屏障功能在两组间变化。结果：生理盐水清洁灌肠组血清内毒素、乳酸、CRP、淀粉酶明显低于对照组，患者术后腹痛、腹胀均不同程度的较未灌肠组减轻，且较早通气通便。结论：ERCP术前清洁灌肠可以提高肠粘膜屏障的稳定性，较早恢复肠功能，理气排便，减轻术后腹痛、腹胀。
【关键词】清洁灌肠；内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）；肠粘膜屏障；腹痛、腹胀
【中图分类号】R575【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）02-0060-03
EffectofcleaningenemabeforeERCPonpostoperativeabdominalsymptoms
HuYu,YanShanjun(Correspondingauthor),LiDapeng,XueYongju,ZhengHailun,DengXiaojing,WangQizhi,WangQiangwu,WangJianchao.
The?first?affiliated?hospital?of?bengbu?medical?college,Digestive?internal?medicine,Bengbu,Anhui233000,China
【Abstract】ObjectiveTostudytheeffectofsalinecleaningenemabeforeendoscopicretrogradecholangiopancreatography(ERCP)onpostoperativeabdominalsymptoms,andtoexploreitspossiblemechanism.MethodsCollectedinFebruary2018toJune2018inclamdYiFuYuanERCPsurgerypatients,85casesofclinicaldata,includingpreoperativecasesnormalsalinecleaningenemagroup45cases,40patientswithnotenemagroup,thedegreeofpostoperativeevaluationofpatientswithabdominalpain,abdominaldistention,andscoring,anddetectionoftwogroupsofpatientswithpostoperative24hours,72hoursofserumendotoxin,serumlacticacid,3hours,24hoursbloodCRP,bloodamylaselevels,soastoevaluatepostoperativeintestinalmucosalbarrierfunctionchangesbetweenthetwogroups.ResultsTheserumendotoxin,lacticacid,CRPandamylaseweresignificantlylowerinthenormalsalinegroupthaninthecontrolgroup.ConclusionCleaningenemabeforeERCPcanimprovethestabilityofintestinalmucosabarrier,restoreintestinalfunctionearly,regulateqianddefecate,andrelievepostoperativeabdominalpainanddistension.
【Keywords】Cleaningenema;ERCP;Intestinalmucosabarrier;Abdominalpain;Abdominaldistension
内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）诊治胰胆管疾病具有成功率高，创伤小，术后恢复快等优点，现已发展成为诊断、治疗胆胰管疾病的首选方法，在临床上被广泛使用[1]。但由于个人体质及手术熟练程度等因素的存在，患者术后腹痛、腹胀表现突出，并可能引发胆道感染、菌血症等相关并发症的发生。术后常见的肠粘膜屏障损伤导致腹痛、腹胀、排便排气功能一过性障碍。本实验通过术前生理盐水清洁灌肠，较早激发肠蠕动功能，从而促进术后肠道功能恢复，提高术后肠粘膜屏障的稳定性，减轻腹痛、腹胀的发生，理气通便。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择蚌医一附院2018年2月—2018年6月期间内镜中心行ERCP治疗的患者共85例。纳入标准：所有符合ERCP手术指针患者。排除标准：（1）术前已有明显腹痛、腹胀；（2）不能耐受灌肠者；（3）非自愿入组者。所有患者随机盲选分为两组，生理盐水清洁灌肠组45例，其中男性28例，女性17例,年龄（49.6±14.9）岁；对照组40例，其中男性26例，女性14例，年龄（51.2±12.7）岁。两组患者术前均完善血常规、生化常规、凝血功能、心电图检查，其一般资料及术前情况比较均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2治疗经过
所有入组患者常规术前准备，实验组术前2小时予以温生理盐水100ml灌肠，并确认导泄、排便成功。术中根据患者病情进行EST、取石、支架置入等相关操作，术后暂禁食，并视病情予以保肝、利胆、生长抑素抑制胰酶分泌、适量补液，且根据情况使用抗生素。
1.3观察指标
据肠粘膜屏障影响因子波动情况，所有入组患者均检测术后24小时、72小时血内毒素及血乳酸，3小时、24小时血CRP、淀粉酶，并观察患者术后腹痛、腹胀情况及排便排气次数，严格按照下述分级标准量化分级，观察比较实验组及对照组术后肠粘膜屏障功能指标变化情况及术后腹部症状改善情况。
腹痛分级[2]：根据主诉疼痛的程度分级法（VRS法）：0级无疼痛；1级（轻度）有疼痛但可耐受，生活、睡眠无干扰；2级（中度）疼痛明显，不能耐受，睡眠受干扰；3级（重度）疼痛剧烈，需要镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。
腹胀分级[3]：0级无腹胀；1级（轻度）腹胀轻度＜3小时；2级（中度）腹胀明显，但可耐受＜6小时。3级（重度）腹胀不能耐受＞6小时。
1.4统计学分析
所有数据采用SPSS22.0统计软件分析，χ2检验行单因素分析，所有计量资料均采用x-±s表示，使用F检验，计数资料采用χ2检验，α=0.05。
2.结果
2.1生理盐水清洁灌肠对ERCP术后血内毒素、血乳酸及CRP、淀粉酶的影响
灌肠组术后血内毒素、血乳酸、CRP、血淀粉酶在不同的时间节点测定均明显低于对照组，由此可知，ERCP术前生理盐水清洁灌肠可减轻炎症因子刺激，提高肠粘膜屏障稳定性，一定程度上减少术后高淀粉酶及胆管炎的发生，见附表1。
2.2术前生理盐水清洁灌肠对患者术后腹痛、腹胀影响
灌肠组较对照组术后腹痛、腹胀程度明显减轻，ERCP患者术前清洁灌肠可减轻患者术后腹部症状，理气通便，见表2。
表2两组患者腹痛、腹胀、良恶性比较
3.讨论
ERCP经过40年的发展与进步，现已成为胆胰疾病诊治的重要手段，尽管并发症在一定程度上是不可避免的，但随着技术的提高和器械的进步，其发生率逐步降低并保持在较低水平[4]。ERCP微创手术越来越有利于高龄、危重病人。但对于长期便秘、高龄、危重、感染、肝功能损害严重的患者，术前肠道功能损伤就可能非常严重；术中使用镇静、肌松弛药物以及术中注气、操作时间长等因素均造成术后病人腹痛、腹胀明显，导致患者术后康复延迟，甚至加重胆道感染等ERCP相关并发症的发生和演变复杂化。因此，ERCP围手术期改善和维持肠道功能对保障手术顺利进行、预防ERCP相关并发症、促进患者康复是至关重要的。本研究通过术前清洁灌肠，刺激肠蠕动活跃，主动清理肠道，排出粪便和有害毒素[5]，以观察其对术后患者腹痛、腹胀症状的改善，以及肠粘膜屏障相关因子、炎症触发因子、淀粉酶等系列介质的影响。探讨术前生理盐水清洁灌肠对ERCP围手术期的临床价值。研究结果表明：术前生理盐水清洁灌肠可以明显改善患者术后腹痛、腹胀症状，促进排气、排便，有利于早期进食和康复。
ERCP患者术后腹痛、腹胀的发生机制，其原因是复杂多样的，有部分可能与心理、精神因素相关[6-7]，而更多的可能与术中肠腔注气与吸气不平衡、镇静肌松药物的应用，反复插管显影、操作经验不足、高龄、便秘、肝功能严重损伤、重症感染等原因导致术后胃肠动力紊乱及菌群失调引发肠粘膜屏障一过性损伤有关[8]。当存在应激等诱因时，可导致肠粘膜屏障通透性增加、功能障碍。内毒素是炎症反应的触发因素，当肠粘膜屏障功能障碍，导致细菌和内毒素移位[9]，同时大量细菌酵解产生乳酸，进入血液循环，形成内毒素及高乳酸血症，CRP作为炎症因子较敏感测定指标，当炎症反应产生时，一系列效应因子被激活，形成恶性循环。肝功能严重损伤及重症感染病人，因自身免疫屏障已有缺陷，肠粘膜屏障在各种炎症因子刺激下更加不稳定。经研究证明，老年人在肠蠕动减慢，肠壁张力增加等多因子作用下更易形成习惯性便秘，与此同时有害菌、有益菌比例失调，自身免疫力下降导致益生菌恢复时间缓慢，肠粘膜屏障更加脆弱，术后不适感明显增强，而术中为视野清晰，肠腔注入大量气体，虽有部分经十二指肠镜吸收，但仍有部分滞留于肠腔内，因经济设备原因，现阶段，ERCP操作中注入气体仍为空气，大部分未使用二氧化碳泵，虽节约成本资源减轻病人经济负担，但不易吸收。以上多种原因共同导致术后腹痛、腹胀不适感更加明显。
当我们对ERCP患者行术前生理盐水清洁灌肠时，其作用不仅局限于清洁肠道，使积存的粪便和气体排出肠道，防止胃肠道过度胀气影响手术视野，更重要的是细菌和毒素也随之排出，肠源性细菌移位发生机率下降，肠粘膜屏障得以稳定。生理盐水清洁灌肠不经过上消化道，减轻胃肠道的刺激，无刺激性胃液及胰液的分泌的产生，降低高淀粉酶的发生，并避免胃肠道功能紊乱和肠麻痹的发生，因直接作用于肛门及直肠，增加肠蠕动的刺激，解除便秘，进一步降低术后腹痛、腹胀发生机率[10-11]。本实验结果显示：清洁灌肠组患者血乳酸、内毒素、CRP、淀粉酶等炎症触发相关因子均较对照组明显降低，并具有统计学意义。炎症因子降低与术后腹痛、腹胀减轻是一致的。
综上，术前生理盐水灌肠可清洁肠道，排出堆积粪便及气体，减少细菌移位，从而提高肠粘膜屏障稳定性，利于术后肠功能恢复，减少腹痛、腹胀的发生，理气通便，操作性强、值得临床推广应用，尤以对高龄、便秘、伴有感染病人术后腹部症状缓解更加明显。
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