张云峰林玉清黎俏燕谭文婷梁润英
【摘要】目的:探讨两种不同手术体位（仰卧位和膀胱截石位）对腹宫腔镜联合手术后不良反应的影响。方法：将246例腹宫腔镜联合手术的病人随机分为仰卧位组和膀胱截石位组，观察两组术后不良反应的发生率。结果：比较两组术后①肩部疼痛②下肢麻木（及神经损伤）③体位性低血压等不良反应的发生率。仰卧位组的肩部疼痛和下肢麻木、体位性低血压等发生率均低于膀胱截石位组，两组间比较差异有显著性(P<0.05)。结论：在妇科腹宫腔镜联合手术后会发生一些与体位有关的不良反应，合理安置患者体位，在一定程度上减少肩部疼痛、下肢麻木、体位性低血压、下肢静脉血栓等不良反应的发生，有效地提高了手术的安全性。
【关键词】腹宫腔镜联合手术;术后不良反应;手术体位
DifferentOperativePosturesForAbdominalHysteroscopyCombinedSurgeryPostoperativeAdverseReactionInfluence
ZHANGYunFengLINYuQingLIQiaoYanTANWenTingLIANGRunYing
【Abstract】ObjectiveToexploretheinfluenceoftwodifferentsurgicalposture(supineandbladdercutstonebits)forabdominalhysteroscopycombinedsurgeryonpostoperativeadversereactions.Methods:246caseswithabdominalhysteroscopycombinedsurgerywererandomlypidedintogroup1(supinegroup)andgroup2(bladdercutstonebitsgroup),observingtheincidenceofpostoperativeadversereactionsinthetwogroups.Results:comparedtheincidencebetweenthetwogroupsinshoulderpain,lowerlimbsnumbnessandorthostatichypotension.theincidenceofshoulderpain,lowerlimbsnumbness,orthostatichypotensionwereremarkablylowerinthegroup1thanthegroup2(P<0.05).Conclusion:Thereweresomepostoperativeadversereactionsingynecologyabdomenhysteroscopycombinedsurgerythatwasrelatedtosurgicalposture.Itcanreduceadverseeventssuchasshoulderpain,lowerlimbsnumbness,orthostatichypotensionetcinacertainextenttoplacedpatientsposturesreasonable,andcanimprovethesafetyoftheprocedureeffectively.
【Keywords】Abdomenhysteroscopycombinedsurgery,Postoperativeadversereactions,Surgeryposture
【中图分类号】R523【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0331-01
腹腔镜、宫腔镜联合手术是近几年开展的一项新型微创手术，具有直视、安全、创伤小，出血少、术后恢复快等优点[1]，能充分发挥腹腔镜和宫腔镜各自的优势，弥补单独手术时的不足，融诊断与治疗于一体。即可在腹腔镜下了解盆腔情况，又可在宫腔镜下了解宫腔情况和输卵管插管通液检查，是目前用于诊治宫腔、输卵管、盆腔等病变的最佳方法，适宜的手术体位既是暴露术野、使手术顺利进行最基本的要素，也能有效避免和减少与体位有关的术后不良反应。
1资料和方法
1．1一般资料：2008年3月一2010年2月在我院妇科住院行腹宫腔镜联合手术治疗的246例患者，根据术中体位的不同分成仰卧位组140例和膀胱截石位组106例。仰卧位组：年龄24～61岁，平均(41.2士18.2)岁，体重46～73kg，平均(54.2±9.6)kg，手术时间(112士21)min，其中卵巢囊肿剥除术25例，不孕症59例，异位妊娠34例，子宫肌瘤剔除18例，其他疾病4例；膀胱截石位组：年龄26～63岁，平均(42.9±17.5)岁，体重44～75kg，平均(55.1±8.8)kg，手术时间(114±20)min，其中卵巢囊肿剥除术25例，不孕症47例，异位妊娠18例，子宫肌瘤剔除13例，其他疾病3例。两组一般资料比较差异无显著性(P>0.05)。
1．2方法：患者首先取水平仰卧位，施行气管插管静吸复合全麻后，常规腹部、会阴部消毒铺巾，建立气腹，再配合头低臀高位，床头向下倾斜20°。仰卧位组，取仰卧位，将患者臀部移至手术床坐板与腿板反折处，床尾腿板左右分开，使患者髋关节外展，双下肢水平分开100°～110°，分别固定在腿板上；膀胱截石位组改膀胱截石位，左上肢输液外展，右上肢置袖带以监测血压，约束带固定于床边。术毕拔管送回病房。在24h内随访患者，询问患者的不适情况，观察并发症发生情况。
1．3数据处理：统计学采用SPSS12.00版本统计学软件进行数字处理。计量资料T检验，计数资料χ2检验，检验水准a=0.05。
2结果
2．1术后出现不良反应的类型：两组术后出现的不良反应有：①肩部疼痛；②下肢麻木（及神经损伤）；③体位性低血压。膀胱截石位组中有1例下肢静脉血栓。两组均无明显的术中恶心呕吐，均以肩部疼痛和下肢麻木多见。
2．2两组患者不良反应发生情况比较：仰卧位组不良反应发生率低于膀胱截石位组，两组间比较差异有显著性(P<0.05)，见表1。
表1两组患者并发症发生情况比较(例)
①χ2=4.009,P<0.05②χ2=4.079,P<0.05③χ2=4.086,P<0.05
3讨论
腹腔镜联合宫腔镜手术是妇科内镜技术的有效结合，腹宫腔镜联合明显提高了两镜单独手术效果，对输卵管近端阻塞疏通的效果较好，尤其是输卵管管口插管加压注药术和间质部插管疏通术，疗效肯定[2]。具有创伤小，出血少，恢复快，安全等特点，为治疗妇科疾病的一种安全有效的手术方法，也被越来越多的患者所接受。术中体位往往直接影响腔镜的视野，手术患者为适应医疗需要而采取的一种强迫姿势［3]就是手术体位。不同的手术体位对术后肩部酸痛的影响是不同的。头低臀高位和二氧化碳气腹是妇科腹腔镜手术采用的提供手术视野的重要方法［4]，可使患者的呼吸功能和血流动力学发生改变，对患者的术后不良反应的发生有明显影响。有研究表明头低足高膀胱截石位患者术后肩痛发生率较高［5]。在本研究中两组术后出现的不良反应都以肩部疼痛列首位，仰卧位组：肩部疼痛28例(20%)；截石位组：肩部疼痛33例(31.1%)，是腹腔镜术后常见并发症，其次是下肢麻木，仰卧位组：下肢麻木18例(12.9%)；截石位组：下肢麻木24例(22.6%)。下肢静脉血栓1例（0.94%），发生在截石位组。主要是因为截石位手术时，由于手术难度高，在麻醉情况下，双下肢感觉消失，易致肌肉过度牵拉，造成神经电击伤等不良反应［6]。一般手术体位均能减少功能残气量，呼吸储备功能显著减退［7]。截石位时CO2气体在膈肌下积聚增多，从而产生碳酸刺激膈神经引起患者不同程度的腹胀和肩背部酸痛［8]。膝部束带过紧，则下肢静脉血流受阻，静脉血栓形成。体位性低血压在截石位组的发生率也比较明显，主要是因为术毕双下肢下放过快，导致回心血量瞬间减少，而引起的一过性低血压。
4结论
在腹宫腔联合手术后病人常会出现不同程度的各种不良反应，部分发生与术中手术体位的摆放有一定的关系。通过术前术中预见性的防护，可以有效地减轻术后的不适，减少不良反应的发生。
4.1肩部疼痛多发生在术后24h内，一般3～5天可自然消失。术前防护：要求护士在安置体位时双侧肩托必须加隔软垫保护。术中床头不可过低，尽量减轻身体向下重力。术后嘱患者多翻身，尽早活动，可减轻术后肩背疼痛不适的症状。
4.2下肢麻木、神经损伤及小腿筋膜腔高压综合征等［6]：由于腓总神经绕过腓骨颈后穿出，此处基本没有皮下组织，截石位托腿架很容易压迫此部位，再加上麻醉后肌肉松弛，下肢失去自身调节的功能，手术者不自主的压迫，很容易造成腓总神经的损伤，轻者术后下肢麻木疼痛，重者可导致运动障碍。因此在选择手术体位时能使用仰卧位者，尽量避免使用截石位，必须使用截石位时，肢体上抬不可过高，体架高度以病者平卧时身高为准［9]。下肢约束带不可捆绑过紧，以免压迫腘窝处的血管和神经，引起神经损伤、静脉血栓形成；术毕双下肢下放不可过快，可先放一肢，数分钟后，再放另一肢[6]，可有效预防一过性低血压。同时鼓励患者术后多活动下肢，尽早下床活动。
综上所述，在妇科腹宫腔镜联合手术过程中采用仰卧位比采用膀胱结石位能一定程度上减少肩部疼痛、下肢麻木、神经损伤、体位性低血压、静脉血栓等不良反应的发生，有效地提高了手术的安全性。
参考文献
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作者单位：526400怀集县人民医院