王紫怡高珍(通讯作者)
(中南大学湘雅二医院心胸外科湖南长沙410011)
【摘要】目的：提高胸腔镜辅助下小切口瓣膜替换术的围手术期护理质量。方法：通过观察182例胸腔镜辅助下小切口瓣膜替换术的围手术期护理，包括术前心理护理及术前准备，术后血流动力学监测，内环境监测与维持，胸腔引流管的护理与观察，呼吸功能支持，术后止痛治疗及伤口恢复等。结果：本组182例病人，死亡3例，死亡率1.65%，手术时间78～292(129±37)min;体外循环26～115(47±25)min;升主动脉阻断18～77(28±14)min;术后呼吸机辅助4.7～58(14.8±10)h;胸液引流量：70～1550(242±110)ml;ICU监护9～59(17±5)h;住院5～18(7.8±2.8)d。术后24例发生并发症,10例术后当天出现频发室性早搏;3例术后引流液较多，予以再次开胸止血。8例术后5d发现右侧血性胸腔积液,2例为右侧气胸,均经胸腔穿刺治愈,另1例为右腋下切口液化,伤口延期愈合。术后1月来院随访心功能I级125例,心功能II级53例;失访4例。结论：胸腔镜辅助下小切口瓣膜替换术是一项技术性很强的手术，护理要求高，重视围手术期的护理对提高患者生存率及减少并发症等起到非常重要的作用。
【关键词】胸腔镜小切口瓣膜替换围手术期护理【中图分类号】R473.6
【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）19-0014-02
随着医疗技术的发展及人民生活水平的不断提高，微创手术及小切口手术方式应运而生，并且得到了快速的发展，我院胸心外科在长期的瓣膜替换术经验的积累上自2009年1月起开展了胸腔镜辅助下小切口瓣膜替换术，取得了良好的手术效果及社会反响，现统计自2009年1月起至2011年12月小切口术式瓣膜替换术的患者围手术期准备及护理情况，总结如下。
一、临床资料及手术方法
(一)临床资料
本组病例共182例，男79例，女103例，年龄21～52岁，平均(36±4.3)岁，体重39-72Kg，平均(52.5±6.3)Kg。根据病史、胸片、心电图、心脏彩超及体格检查，明确诊断为风湿性瓣膜病145名，退行性瓣膜病22例，先天性瓣膜畸形15名。其中单独二尖瓣狭窄18例，二尖瓣狭窄伴关闭不全129例，二尖瓣关闭不全患者25例，主动脉瓣狭窄4例，主动脉瓣关闭不全6例，所有患者中合并三尖瓣关闭不全25例。术前心功能II级58例心功能III级124例。所有均为择期手术。
(二)手术方法
手术均在全麻低温体外循环下施行,采用双腔气管内插管,静脉与吸入复合麻醉。病人取仰卧位,右侧垫高30°沿皮纹方向作右腹股沟切口(长3cm),分离股动、静脉。根据病人体表面积及股动脉直径选择适合的股动脉插管,股静脉插双极引流管,分别至右心房和下腔静脉。男性患者行右侧腋前线第4肋间乳头下皮肤切口,女性患者则采用右乳房下弧形切口,经第3或第4肋间进胸，主动脉瓣替换术切口选择右侧胸骨旁上切口，一般为右胸骨旁第2肋骨下缘1.0cm至第4肋骨上缘。左侧单肺通气。直视下于膈神经前方2cm行心包纵行切口。于右腋前线第2或3肋间打孔安置经胸主动脉阻断钳,于升主动脉根部做一褥式带垫荷包缝线,经平行于房间沟做左房切口。置入左房牵开器,将房间隔拉向胸骨方向,同时将床向左侧倾斜,有利于二尖瓣的暴露。合并三尖瓣关闭不全病人,则采用上腔静脉直接插管,股静脉插管至下腔静脉,阻断上下腔静脉,行右房房间隔切口手术。剪除病变二尖瓣,连续缝合置换二尖瓣,检查瓣叶开放、关闭情况。连续缝合左方切口，复温,采用小除颤瓢心表除颤,或体外除颤,还氧债,逐步停止体外循环,止血,缝合股动、静脉,间断缝合心包切口,于右心吸引孔处置入单根胸腔引流管,关胸,全程在胸腔镜摄像辅助下完成[1,2]。
二、结果
本组182例病人，死亡3例，死亡率1.65%，2例于术后第7d和第11d分别死于低心排血量综合征和右心功能不全,1例术后因急性肾功能衰竭,给予腹膜和血液透析治疗,但术后16d出现消化道及呼吸道出血死亡。手术时间78～292(129±37)min;体外循环26～115(47±25)min;升主动脉阻断18～77(28±14)min;术后呼吸机辅助4.7～58(14.8±10)h;胸液引流量：70～1550(242±110)ml;ICU监护9～59(17±5)h;住院5～18(7.8±2.8)d。术后24例发生并发症,10例术后当天出现频发室性早搏;3例术后引流液较多，予以再次开胸止血。8例术后5d发现右侧血性胸腔积液,2例为右侧气胸,均经胸腔穿刺治愈,另1例为右腋下切口液化,伤口延期愈合。术后1月来院随访心功能I级125例,心功能II级53例;失访4例。
三、术前护理
(一)心理护理
瓣膜病患者多有多年心脏病史，加之对自身病情认识不足，普遍思想负担重，因此入院后多数患者的突出心理问题为焦虑，恐惧，实施微创切口手术时对手术抱有很大的希望，急切盼望手术能够解除症状，减轻痛苦，同时又因为手术风险高而担心手术的成功率，产生矛盾心理，我们耐心与患者交谈，找出患者忧虑的症结，积极配合医生完成各项术前检查，安心的接受治疗，以最佳的心理状态迎接手术。
(二)术前准备
所有患者入院后即予以瓣膜病标准化强心利尿对症治疗，同时完善胸片、心电图、心脏彩超等专科检查，如患者既往有肺部疾患或年龄大于50岁，则予以肺功能检查，55岁以上患者常规行冠脉造影检查排除冠心病。术前指导患者指导病人练习腹式呼吸及咳痰方法，锻炼床上排尿、排便,并向病人说明术后留置各种管道的重要意义及注意事项，准备术后生活用品。
四、术后护理
(一)血流动力学监测
常规留置桡动脉置管，中心静脉导管，导尿管，动态监测有创动脉压，中心静脉压，尿量等血流动力学指标及动态心电监测。心脏瓣膜病患者因长期血流动力学紊乱，导致左右心室重构，心肌细胞水肿、纤维化及心肌细胞内线粒体、转运蛋白等功能降低，心力储备较其他病种明显降低，因此术后最重要及最基本的要求即为血流动力学稳定，持续中心静脉及外周静脉泵入多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、肾上腺素等药物，严格控制心率60-120次/分之间，收缩压于90-110mmHg之间，及时根据心率、血压、中心静脉压、尿量等指标判断血流动力学情况积极调整静脉液体量及晶体液和胶体液的比例，防止出现血容量不足导致的低心排或血容量过多导致的肺水肿、急性左心衰等严重并发症。此外，因心室重构、电解质紊乱、酸碱平衡失调、血容量不足等原因导致的心肌细胞电生理紊乱，易出现快速性室上性心动过速，快速性房性早搏，房、室性早搏等潜在性致命性心律失常，应及时观察，积极使用利多卡因、可达龙、维拉帕米等抗心律失常药物或临时起搏器等治疗，防止出现心室室扑室颤等恶性心律失常[3]。本组中10例术后当天出现频发室性早搏，予以立即静脉注射利多卡因治疗，2例出现持续性早搏，加用胺碘酮泵入后早搏消失。频发室性早搏为恶性心率失常前兆，同时会明显影响心输出量，需尽快及时有效处理，否则容易引发心跳骤停等严重并发症。
(二)内环境监测与维持
较前所述，瓣膜性心脏病患者由于心室重构明显，心肌细胞兴奋性、收缩性、传导性、自律性等易出现异常变化，相比其他类型心脏病，术后对水、电解质、酸碱平衡要求相对严格，因从术后返回监护室开始两小时为间隔监测血气分析及电解质、乳酸等浓度，尤其注意血钾浓度维持于4.0以上，根据尿量每500ml尿量补钾1g，适当补充镁、钙等，如患者有严重心律失常、生命体征不稳定的，增加对电解质及血气分析的复查频率。
(三)胸腔引流管的观察及护理
微创小切口瓣膜替换术后患者的引流管护理与普通正中切口的瓣膜手术有明显不同，原因有二：1.患者行体外循环术中因使用肝素及鱼精蛋白及手术对血液中的凝血因子的消耗，患者凝血功能差，术后引流管只有连接心包及右侧胸腔的单根胸腔闭式引流管，术后胸腔内负压，出血点不易自行停止出血；2.患者未从正中切开心包，心包引流类似心包开窗术，因此心包内出血容易流入右侧胸腔，心包填塞的风险小[4,5]。本组病例中3例术后当天每小时引流大于200ml，持续3小时后立即予以再次在手术室开胸止血，效果良好，未发生死亡事件。我们观察到瓣膜病患者心功能储备差，微创患者尤其有可能在胸腔已储存较多积血，与常规切口患者相比较，相同引流量时总共出血量微创组需要考虑胸腔积血量，如按常规思维考虑，可能会轻视病情严重程度，造成严重后果，此外本组术后恢复良好的患者有8例在术后复查胸片时发现右侧胸腔积液，2例右侧气胸，经积极处理后好转。因此术后对引流液的观察计量较常规正中切口手术有所不同，总结三年来微创切口瓣膜替换术胸腔引流液的护理经验：1.每小时计量一次，如初始引流较多，必须提高警惕，因胸腔内存在负压吸引，自行止血可能性较小，需要提前通知医生决定是否再次开胸止血，盲目等待引流液自行减少或使用止血药物会拖延最佳机会，微创组患者引流较多时，要比常规组手术更要积极提前处理。2.如引流量突然减少需行床旁片拍摄排除引流管不畅导致大量血块残留右侧胸腔压迫肺组织严重影响肺功能，导致低氧血症甚至呼吸衰竭。3.鼓励患者清醒后及早咳嗽及下床活动有利于肺部膨胀及胸腔残余积血。
(四)呼吸功能支持
术后入监护室早期仍有肌松剂的参与作用，呼吸肌无力，因此呼吸功能监测的重点是全身氧合功能，监护和维持呼吸道通畅。定时监测血气，根据血气结果适当调整呼吸机各项参数，潮气量尽量小，以减少胸腔压力，患者清醒后如血流动力学平稳，尽早拔出气管插管，改中流量鼻塞给氧，鼓励患者进行有效的咳嗽、咳痰，深呼吸，协助病人翻身拍背及雾化吸入，预防术后肺炎或哮喘发生。及早复查胸片，如有胸腔积液或积气，通知医生行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术。
(五)术后止痛治疗及伤口恢复
微创小切口虽然创伤较常规手术小，但是由于选择的手术入路的关系可能会损伤右侧第2、3、4肋间神经，因此术后患者普遍反映伤口疼痛明显较难忍受，由此可能诱发快速性心动过速或疼痛抑制呼吸导致低氧血症，因此患者术后镇痛药物剂量应大，时间可适当延长，此外，由于手术入路的选择，患者主切口附近皮神经可能受损，导致局部皮肤麻木或触觉消失，但可在术后数周至数月恢复，应向患者仔细耐心解释，避免加重患者思想负担[6]。本组患者中只有1例出现腋下伤口脂肪液化，换药2周后痊愈。与常规组相比较，微创小切口患者伤口愈合明显较正中切口快，且不易感染，但须注意术后早期避免右侧卧位而压迫伤口。
(六)抗凝治疗及健康教育
机械瓣膜替换术后需要终身抗凝，生物瓣替换术后最少需抗凝半年，而抗凝不足易出现栓塞，抗凝过量则会导致出血，为了使病人出院后能正确的进行抗凝治疗提高患者的自我保护，应当对重点问题重复不断强化，防止忘记或忽略。年轻女性注意避孕，患者术后门诊各种小手术应在医生指导下减、换抗凝药。
五、总结
通过近三年的微创小切口瓣膜替换术的开展，我科积累的丰富的微创心脏瓣膜替换手术的临床护理经验，同时也切身感受到微创手术给患者带来的极大的益处，小切口瓣膜替换术对大多数病人来说是安全有效的。可减少外科创伤程度，减轻术后疼痛，缩短住院日，加快病人恢复。
参考文献
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[2]陈和明,刘立明,胡建国.右胸前外侧小切口微创二尖瓣置换术.中南大学学报(医学版).2010,(09).1005-8
[3]刘振玉,方向明.电视胸腔镜心脏手术术后并发症的防治体会.中国胸心血管外科临床杂志.2006,(05).367
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[5]金海,徐志云,于伟勇,等.微创小切口心脏瓣膜手术134例.中国胸心血管外科临床杂志.2005,(04).237-9
[6]金海,徐志云,于伟勇,等.小切口心脏瓣膜手术72例.中国微创外科杂志.2004,(03).185-6