长沙市中医医院（长沙市第八医院）神经外科湖南长沙410100
【摘要】目的：研究阶梯减压对急性硬膜下血肿脑挫裂伤并脑疝的手术治疗效果。方法：选取我院2006年10月-2015年12月收治的急性硬膜下血肿脑挫裂伤合并脑疝患者459例，A组：标准外伤大骨瓣开颅手术患者，B组：在标准外伤大骨瓣开颅手术的基础上进行阶梯减压技术，观察两组患者在治疗后的恢复情况。结果：在治疗6个月后对患者进行统计随访，A组：共241例，38例恢复良好，26例中度残疾，52例重度残疾，58例植物生存，67例死亡；B组：共218例，94例恢复良好，28例中度残疾，22例重度残疾，42例植物生存，32例死亡。结论：阶梯式减压在急性硬膜下血肿脑挫裂伤并脑疝的治疗中具有显著的治疗效果。
【关键词】急性硬膜下血肿；脑挫裂伤；脑疝；标准外伤大骨瓣；阶梯减压
急性硬膜下血肿脑挫裂伤合并脑疝，病情危重恶化速度快，致残率和致死率高。在抢救过程中，及时有效的降低患者的颅内压是治疗的关键。选取我院2006年10月-2015年12月收治的459例急性硬膜下血肿脑挫裂伤合并脑疝患者作为研究对象，对急性硬膜下血肿脑挫裂伤合并脑疝患者的急诊手术进行总结分析，报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2006年10月-2015年12月收治的459例急性硬膜下血肿脑挫裂伤并脑疝患者作为研究对象。所有患者入院时均处于昏迷状态，经过CT检查确诊急性硬膜下血肿伴脑挫裂伤，临床诊断合并脑疝。A组：2006年10月-2011年11月收治患者，行标准外伤大骨瓣开颅；B组：2011年12月-2015年12月收治患者，在标准外伤大骨瓣开颅手术的基础上进行阶梯减压技术。
A组：241例，男性167例，女性74例，年龄在12-81岁，平均年龄44.88±12.21岁。
B组：218例，男性164例，女性54例，年龄在7-78岁，平均年龄45.15±11.32岁。
患者性别、受伤原因等不纳入本次研究的数据统计中。
1.2手术方法
A组：采用标准外伤大骨瓣开颅术。
B组：在标准外伤大骨瓣开颅术的基础上进行阶梯减压技术。首先初步减压：快速切开部分头皮，于颞部或额顶部颅骨快速钻孔，控制性释放出部分硬膜下不凝固血性液体；第二步：标准外伤大骨瓣开颅，揭开骨瓣；第三步：额、颞部骨窗缘弧形剪开硬膜约4cm，清除局部挫伤失活脑组织及脑内血肿；第四步：待脑组织张力下降后彻底敞开硬膜，清除残余血肿。第五步：若脑组织仍有明显肿胀，使用过度通气和脱水剂无效，清除部分额极、颞极脑组织内减压；第六步：硬脑膜减张缝合修补，常规关颅。
1.3评价标准
1）统计术中脑膨出、术中低血压、术后再出血病例数比例。
2）在治疗6个月后使用格拉斯哥预后评分（GOS）对患者的预后情况进行评价：5分良好，4分中度伤残，3分重度伤残，2分植物生存，1分死亡。
1.4统计学处理
采用SPSS15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x-±s）表示，采用比较t检验，P<0.05为有统计学意义。
2.结果
两组患者术中、术后并发症发生率比较见表-1，两组患者术中及术后并发症差异均有统计学意义（P<0.05）。
所有患者均随访6个月，按GOS评估法判定疗效。两组患者预后结果见表-2。结果分为：良好（5分）、中残（4分）、重残（3分）、植物生存（2分）和死亡（1分）。
统计学处理计量资料采用比较t检验。计数资料采用卡方检验，两组患者预后差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
临床治疗急性硬膜下血肿脑挫裂伤合并脑疝主要目的是快速有效降低颅内压，改善脑血液供应，解除脑组织受压，缓解脑疝症状[1]，最终提高患者的临床预后。在临床救治中，手术及减压的时间非常重要[2]。目前主要选择标准外伤大骨瓣开颅术，可以将患者颅底进行充分暴露；操作简单有效；骨窗位置低，获得充分减压效果[3]。但因颅内压骤降、压力填塞效应突然解除，术中易出现急性脑膨出、术中血压骤降甚至心跳停止、迟发性颅内血肿及大面积脑梗死等严重并发症[4]。快速清除血肿会引起颅内血液动力学严重恶化，出现脑组织缺血再灌注损伤[5]。此外，蓝斑、中脑网状结构、丘脑及下丘脑等血管运动中枢损伤，可直接引起脑血管调节功能丧失，原麻痹扩张的脑血管极度扩张[6]，血管通透性增加而导致脑肿胀进一步加重。颅内迟发性血肿和弥漫性脑肿胀是术中急性脑膨出的主要原因，一旦出现恶性脑膨出则被迫匆忙关颅，大多预后不良。
在本次的研究中，术中采取阶梯减压快速有效的降低患者颅内压，提升手术的安全性。其优势，首先是能够快速有效的降低患者的颅内压，从而缩短脑疝导致的脑干缺血和受压的时间，保证了颅内手术的安全性和时间。其次是采用阶梯减压，压力释放缓慢，不会导致颅内压的急剧下降，颅内压逐级、有序的释放，快速、有效的减压避免了颅内压的剧烈变动，有利于避免脑组织明显移位、硬膜剥离、脑灌注压突破，从而降低术中恶性脑膨出以及术中、术后再出血的风险。再次是由于降低了术中恶性脑膨出等风险，从而有充足时间从容处理术中出血，以及清除失活脑组织及血肿。
在本次的研究中，在治疗6个月后对患者进行随访，与传统标准大骨瓣减压手术治疗的疗效进行对比，采用阶梯减压可有效地减少术中急性脑膨出及术后迟发血肿等并发症，治疗效果明显提高，两组患者术中、术后并发症及预后差异有统计学意义。我们认为在对急性硬膜下血肿脑挫裂伤并脑疝患者实施减压手术时，决定其预后的不仅仅是减压窗大小，更为重要的是快速有效降低颅内压，有效减少或避免严重并发症的发生，提高手术治疗效果。阶梯减压是一种简单有效的手术方法，是对标准大骨瓣开颅手术的进一步补充。
参考文献：
[1]颅脑外伤后继发性脑损害发病机制的研究进展[J].毛青，江基尧.中华神经医学杂志.2005（02）
[2]BullockMR，ChesnutR，GhajarJ，etal.Surgicalmanagementofacutesubduralhematomas[J].Neurosurgery，2006，58（Suppl3）
[3]标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].江基尧，李维平，徐蔚，许文辉，黄强，朱诚，王宇，罗其中.中华神经外科杂志.2004（01）
[4]重型颅脑创伤并发大面积脑梗死的成因分析[J].黄巍，王文浩，郁毅刚，罗飞，林俊明，张源，李君，张明升，胡连水.局解手术学杂志.2012（06）
[5]颅脑外伤后微循环异常变化及损伤机制高峰；崔澂白求恩军医学院学报2012（03）
[6]急性硬脑膜下血肿减压术后对侧进展性硬脑膜外血肿的早期诊治[J].徐立，唐超，陈磊，曹铖，丁圣豪，高国一，包映晖，潘耀华，梁玉敏，江基尧.临床神经外科杂志.2012（06）