王冬梅（山东省青岛市即墨市鳌山卫中心卫生院山东青岛２６６２００）
【中图分类号】Ｒ５６【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１０
【摘要】合理应用抗生素治疗中起着十分重要的作用，在临床工作中必须做到：严格执行临床使用抗生素的基本原则；明确抗生素的给药时间；注意抗生素的配伍；了解抗生素的不良反应；认真全面做好健康教育，使患者懂得抗生素不是“万能药”。
【关键词】上呼吸道感染；抗生素；合理治疗一、前言急性上呼吸道感染是各种综合症的征候群，包括普通感冒、咽炎、急性会厌炎、急性喉炎、急性中耳炎及急性鼻窦炎。临床上常不能确定是病毒或细菌。
经对儿童及最近成人的荟萃分析表明，即使不使用抗生素，绝大多数病人均有良好结果。然而，尽量作出病毒与细菌的鉴别，这可限制抗生素使用，以防止耐药菌株出现二、上呼吸道感染的发病机理和临床症状１．发病机理研究表明，鼻窦炎大多由病毒引起，鼻病毒和冠状病毒占儿童感染的大部分，成人鼻病毒感染也占很大比例，但发病机制尚未明确。据推测，病毒性上呼吸道感染能够激发许多炎症反应及刺激副交感神经，导致上鼻甲富有静脉的组织充血，血浆从血管细胞间隙渗出到鼻腔，造成鼻窦异常改变，如鼻塞、鼻腔分泌物等。通常感冒引起的鼻窦炎异常症状在不使用抗生素的情况下也可消失。
另外，化脓性鼻炎是在感冒持续约１－３天后发生，鼻腔分泌物含有大量的脱落上皮细胞、多形核细胞和一些上呼吸道的非致病菌，但这并不表明有细菌感染。
病毒感染继发而成细菌性鼻窦炎的２％以内，其５０％以上致病菌是Ｓ－肺炎球菌、流感嗜血杆菌，２０％是支原体，３０％是金黄色葡萄球菌和厌氧菌等。支气管炎最初９０％以上是由非细菌感染引起的，如过敏原导致哮喘恶化，吸入刺激性气体、烟尘雾以及呼吸道病毒４流感病毒、鼻病毒、合胞病毒、副流感病毒和腺病毒６感染，一般不需使用抗生素。当咳嗽超过１０ＴＩＡＮ，应考虑肺炎支原体感—３３９—染，建议使用大环内酯类等抗生素。慢性支气管炎急性发作时出现脓性痰、痰量增多以及气急加重项中的－项时，就可应用抗生素，因其主要致病菌是流感杆菌和肺炎链球菌。
２．临床资料诊断标准：观察病例均符合《内科学》上呼吸道感染诊断标准。（１）鼻咽部症状及体征：主要表现为鼻部症状如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕、咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感等，急性扁桃体炎可见咽痛明显、发热、畏寒、体温可达３９℃以上，查体见咽部明显充血，扁桃体肿大，有时可伴有淋巴结肿大。（２）辅助检查：病毒感染白细胞正常或偏低，伴淋巴细胞比例增高，细菌感染者可有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移。上述症状、体征及辅助检查阴性患者可依据胸部Ｘ线表现进行临床诊断，或进行病原学检测。
一般资料：１２８例诊患者，所有入选患者均经临床症状，痰检，咽拭子分泌物培养，血常规，胸片等检查确诊。男６８例，女６０例；年龄１９～７９岁。随即分为四组，在性别、年龄、病情等方面经统计学处理，差异无显著性（Ｐ＞０．０５），具有可比性。
三、了解抗生素的毒性和不良反应氨基糖苷类抗生素，如链霉素、新霉素、卡那霉素、庆大霉素等，目前于泛用于临床，此类药物的血药浓度与疗效及不良反应相关，一般低血浓度疗效不佳，有效血浓度范围窄，高浓度则有潜在致不良反应的危险，这类药物对肾脏和听力及前庭功能的不良反应最大，可以起耳聋、肾功能损害等。所以对应用氨基糖苷类药物的病人，护士要密切观察病情，及时发现不良反应的早期症状，尤其对长期使用者，肾功能不良及老年患者，更应加强观察并预防肾不良反应，一但发现要立即报告医生，并积极配合处理。
对血液系统的毒性：抗生素类药物对学习系统的影响，除直接毒性外还能有过敏因素，氯霉素对血液系统的毒性最为常见，其病变有两种类别：一种与剂量和疗程有关，为可逆性的真正的药物不良反应，病人表现为盆血，网织细胞计数减少以及粒细胞和血小板减少，一般停药后可以恢复正常；另一种与剂量及疗程无关，表现为骨髓的造血功能被严重抑制，可发展成为再生障碍性贫血或全血减少，停药后也不易恢复，此型病变发生率虽低，病死之率较高，发病原因未明，可能与过敏或遗传缺陷有关，临床选用时应认真询问是否为过敏体质、有无家族史等。在治疗时必须认真观察患者的不良反应及临床表现。
对肝脏的毒性：抗生素可通过肝脏的直接毒性或过敏反应而影响肝功能，有时二则兼有。如抗结核类药物中的异烟肼、利福平等是引起肝脏损害的较常见药物之一。长期嗜酒，原有肝病者，在利福平与异烟肼同时应用中较易引起肝脏病变。因此，在抗结核疗程中，护士应密切观察病人肝脏方面的中毒反应，以便及时采取相应措施，避免病人发生不可避免的肝脏中毒病变。
抗生素的过敏反应：几乎所有抗生素均可引起过敏反应，其中青霉素引起的过敏性休克是各种药物反应中最具有威胁性的，高敏者作皮试时也会发生过敏。所以在应用抗生素前必须询问过敏史，备好肾上腺等急救药物，若发生过敏反应及时抢救及处理，并更换抗生素种类。
四、治疗方案注射用头孢噻肟钠（商品名：海复讯），规格：每支１０ｇ；注射用头孢哌酮钠／舒巴坦钠（商品名：先舒），规格：每支１．０ｇ；注射用头孢哌酮钠，规格：每支２．０ｇ；注射用头孢曲松钠／舒巴坦钠（商品名：可赛舒），规格：每支１．２５ｇ。Ａ组（头孢噻肟钠）：３１例；Ｂ组（头孢哌酮钠／舒巴坦钠）：３１例；Ｃ组（头孢哌酮钠）：３３例；Ｄ组（头孢曲松／舒巴坦钠）：３１例。Ａ组：每日１．０ｇ×４，１８天为１个疗程；Ｂ组：每日１．０ｇ×２，１７天为１个疗程；Ｃ组：每日２ｇ×２，１４天为１个疗程；Ｄ组：每日１．２５ｇ×２，１４天为１个疗程。
疗效标准：治愈：治疗后症状、体征恢复正常；好转：治疗后病情有所改善，但体征尚未完全恢复正常；无效：治疗后症状无好转，甚至加重。
五、抗生素在上呼吸道感染中的合理应用上呼吸道感染（ＵＲＴＩ）包括普通感冒、咽炎、急性会厌炎、急性喉炎、急性中耳炎及急性鼻窦炎，７０％～８０％由病毒引起，细菌感染可直接或继发于病毒感染后发生，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，但临床上常不易确定是病毒或细菌。现阶段治疗ＵＲＴＩ应用抗生素主要采取以下３种策略：不用抗菌药、延迟用抗菌药（大于４８ｈ）和即时用抗菌药。
２００５年一项关于抗生素在ＵＲＴＩ中应用的回顾性分析显示，在急性中耳炎、咽炎、链球菌扁桃体炎、普通感冒及急性化脓性鼻窦炎治疗中，至少对不严重的病例应慎用抗生素，但并非禁用［１］。现阶段对于延迟用抗生素还存在着争议，今年的一项研究报道其在缓解鼻窦炎及中耳炎症状还是患者满意度上都取得了较好的疗效。但也有研究表明，延迟用药与不用药在减轻ＵＲＴＩ临床症状上没有区别，但其在患者的满意程度上远远不如及时应用抗生素。当患者存在潜在的高危因素，如ＣＯＰＤ等，及时应用抗菌药物可显著缩短治疗时间及降低治疗失败率。因此，临床医师应该根据患者的年龄、症状及心理舒适度等多方面来决定是否应用和采用何种方式应用抗生素。
在ＵＲＴＩ中，普通感冒发病率高，抗生素滥用现象也更为多见。据ＷＨＯ统计约５０％的中国人在感冒时应用抗生素，部分地区应用率更高达７０％。普通感冒以上呼吸道卡他症状为主要表现，其病原体９０％为病毒。２０世纪６０～９０年代多项双盲对照临床试验结果指出在治疗成人普通感冒过程中，抗生素在治疗患病初期无明显的有益作用，既不能缩短病程和改善转归，也不能有效地预防细菌并发症。因此只有在黏液改变（分泌物呈黏稠不透明或变色）持续１０～１４ｄ或反而加重的情况下，才考虑加用抗生素以预防及治疗细菌并发症。
目前我国大部分地区的现实是，抗生素虽然作为处方药，但不需处方即可在药店买到，形成了抗生素为家庭常备药的局面。因此控制这部分抗生素滥用是减少细菌耐药的阿一个重要方向，这需要行政力量的强力介入。
六、结束语综上所述，临床医务人员应遵循抗生素的使用原则，积极主动对患者进行健康教育，说明病毒性上感经常接受抗生素的治疗危害性，以纠正患者的错误认识，避免滥用抗生素。
参考文献［１］陆权．急性呼吸道感染抗生素的合理使用［Ｊ］．临床内科杂志．２０１０（０２）：５０－５４．［２］胡皓夫．关于ＷＨＯ急性呼吸道感染防治方案的若干问题［Ｊ］．中华儿科杂志．２０１１（０５）：１４５－１４６．［３］孙忠实．细菌耐药性与临床干预［Ｊ］．药物不良反应杂志．２０１３（０９）：８０－８４．