王旭东（辽宁省阜新市第五人民医院外二科123000）
【摘要】目的探讨经尿道前列腺等离子双极电切术(TUPKP)后出现谵妄的原因分析及治疗。方法对12例TUPKP术后出现谵妄病人的临床资料进行回顾性分析。结果12例患者经过纠正引起谵妄的原因，给予镇痛、镇静，改善脑血供等治疗后，谵妄好转，恢复时间为12～48h，无脑血管后遗症发生。结论积极处理引起谵妄的原因，给予必要的镇静处理，维持患者谵妄期间脑血流灌注平稳，是处理TUPKP术后出现谵妄的关键措施。
【关键词】经尿道前列腺等离子双极电切术(TUPKP)术后谵妄原因治疗
目前经尿道前列腺电切术（TURP）逐渐开展，其损伤小、术后痛苦少、恢复快，目前被公认为治疗BPH的金标准。随着电切设备的改进，采用了经尿道前列腺等离子双极电切术(TUPKP)越来越普及。我院2008年3月～2012年3月行TUPKP术后出现谵妄患者12例，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组病例年龄为64～83岁，平均年龄72.6岁；BPH术前检查，最大尿流率(Qmax)小于10mL／s，残余尿量大于50mL，前列腺增生为Ⅱ～Ⅲ度。IPSS评分21—27，平均24.6。3例伴有急性尿潴留，5例合并高血压，3例合并冠心病，2例合并糖尿病。术前经药物治疗稳定后，血压控制在22／12.5kPa以下，血糖控制在7.8mmol／L以下再行TUPKP手术治疗。术后均使用止痛泵，同时使用止痛药5例。
1.2手术方法
1.2.1麻醉采取连续硬膜外麻醉。
1.2.2手术取截石位行TUPKP，采用英国GYRUS前列腺等离子双极电切镜，所用冲洗液为生理盐水，采用Blandy法切除前列腺，充分止血。将镜鞘退观察外括约肌收缩良好，Ellik冲洗器冲出前列腺碎块，置人F22三腔Foley导尿管气囊充水30ml。TUPKP时间为45～68min，平均55min。生理盐水持续冲洗膀胱1～3d至尿液中无血为止，3～5d拔除导尿管。
1.3谵妄表现及治疗方法
在术后12-36h忽然发生谵妄。出现不同程度精神障碍，多发生在晚间，均以昼轻夜重，失去定向能力，时空观念紊乱，不辨白天黑夜、思维不连贯、语无伦次，词不达意有紧张恐惧感和兴奋躁动，无目的活动和狂呼乱叫，甚至要拔出引流管。发现患者发生谵妄后，仔细探究诱发谵妄的因素，首先排除其它疾患，对于某些可能药物引起的，立即停用相关药物。如为躁动不能自控，立即用镇静剂，安定针10mg，肌内注射。对躁狂者立即给予冬眠。控制感染，加强支持疗法，维持脑部血液的有效灌注，纠正水、电解质、酸碱平衡失调，使患者生命体征维持平稳状态。
2结果
12例患者经过积极治疗，均在12～48h内恢复正常。
3讨论
TUPKP术后出现谵妄的病例并不少见，谵妄是一种急性脑功能衰减状态，伴有认知功能障碍和意识紊乱。其发病机制尚不十分清楚，通常认为是多种因素协同作用的结果。包括老年、脑损害、身体状况较差、创伤、焦虑等。近年来认为睡眠紊乱与老年人的术后谵妄有着重要的关系，导致术后老年人睡眠紊乱的因素很多，诸如手术打击、疼痛、饥饿、药物因素、夜间的护理操作等，患者因心情紧张、忧虑过度导致失眠，引起谵妄。TUPKP术后出现谵妄的原因除了上述提及的因素之外，还有其发病特点：1，高龄（大于65岁），多合并内科基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，自我调节功能减退，不能及时调节内环境的稳定，影响脑细胞功能。2，感染，主要是因为术前膀胱残尿多易感染、术前及术后留置尿管时间长、术中无菌操作不规范，炎性因子的释放，患者的生理内环境被破坏，从而使脑细胞代谢障碍。3，疼痛，术后由于体位限制患者活动减少，留置导尿管持续牵引注意力过多集中在疼痛的刺激上。4，术中、术后引起的失血、失液，水、电解质、酸碱平衡紊乱致内环境紊乱，影响脑细胞功能。5，TURP综合征，导致低钠血症引起脑细胞水肿，从而使脑部功能出现障碍。（TUPKP术应用生理盐水作为冲洗液，已很少发生TURP综合征。）6.脑部有效灌注血量不足，TUPKP多采用连续硬膜外麻醉，致使下肢血管扩张，血液大量存留于其中，使脑灌注量相对不足，影响脑细胞功能。7，贫血，老年人营养状态差，加之术中及术后失血引起，使脑部缺血、缺氧引起脑功能障碍。
TUPKP术后出现谵妄的治疗原则是积极寻找及处理出现谵妄的原因，排除心脑血管其它疾患，保持患者的生命体征平稳。具体措施有：(1)找出病因，常规行血、尿常规，肝、肾功能，血气分析，心电图和脑CT检查，排除心脑血管其它疾患，针对病因进行处理。(2)持续低流量吸氧，以免脑细胞因为缺氧致功能障碍加重。(3)纠正水、电解质、酸碱平衡失调。(4)支持治疗，补充患者每日所需要能量。(5)改善脑血供，应用中药类活血药物，避免低血压。(7)躁动明显者应用镇静药物，必要时行冬眠疗法。(8)头部降温。
综上，TUPKP术后出现谵妄的原因较多，要全面认真的分析患者的病情，仔细查出病因。在治疗时，针对具体病因具体治疗，积极改善脑血供，保持生命体征平稳，给予必要的营养支持治疗，尤其保持脑灌注的平稳是至关重要的措施。
参考文献
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