吴小文（湖南中医药大学第一附属医院湖南长沙410007）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)35-0196-02
【关键词】经皮肾穿刺取石术肾结石
经皮肾穿刺取石术（PCNL）是近年来迅速发展起来的腔内泌尿外科技术，具有创伤小、安全高效和恢复快、易被病人接受等优点[1]。2008年1月至2009年6月，本院采用PCNL术治疗肾结石50例，效果满意。现将护理措施报告如下。
1临床资料
本组50例，其中男28例，女22例，年龄18～65岁（平均43.6岁），均经X线腹部平片、静脉肾盂造影和CT检查确诊。肾多发性结石34例（结石大小2.1cm×1.5cm～4cm×5.8cm），肾鹿角状结石5例，蹄铁形结石1例；合并血尿5例，尿路感染4例，肾功能不全1例。手术采取连续硬膜外麻醉，在B超监视定位下，用穿刺针向目标肾盏穿刺，筋膜扩张器从8F扩张至16F，建立经皮肤至肾脏的通道，用肾镜，结合气压弹道及钬激光直视下碎石、取石。37例1次取石成功，11例1周后行2次取石术，2例因有结石残留行体外震波碎石1次后排净结石。术后均留置肾造瘘管、双J管、导尿管。
2护理措施
2.1术前护理（1）心理护理：由于PCNL是一项新技术，患者大多存在怀疑、恐惧心理，需对其进行耐心疏导，讲解手术的优越性，并让成功者现身说法，增强信心，以良好的心态接受手术。（2）体位训练：患者在术中分别要采取截石位、俯卧位，术前护士要指导患者练习这两种体位，特别是俯卧位，由于复杂性结石取石时间较长（需1～3h），故术前指导患者从俯卧30min开始训练，最后达到可以俯卧3h。（3）术前准备：查肝、肾功能和凝血功能，常规行X线腹部平片及静脉肾盂造影检查，确定结石部位、大小、形状、肾盂扩张及肾脏积水程度。做好备皮、皮试等常规术前准备，手术前30min肌注镇静剂。
2.2术中护理在连续硬膜外麻醉下进行手术，首先取截石位，在膀胱镜下向患侧插入输尿管导管，置管成功后在手术医师和麻醉医师的配合下将体位转换为俯卧位，在B超监视定位下穿刺。穿刺成功后在直视下配合气压弹道及钬激光进行碎石，随后利用逆行导管和灌注水泵高压脉冲往返灌洗，将细小的碎石从鞘中冲出，稍大的用取石钳取，术毕常规留置DJ管一根。术中时刻关注病人血压、脉搏、心率等病情变化及有无咳嗽、胸闷等胸膜破损情况，发现异常及时报告医师，停止手术并给予相应的处理。
2.3术后护理
2.3.1肾造瘘管的护理按造瘘管位置给予妥善、有效固定，避免牵拉、受压、扭曲，保持引流通畅；皮肤的固定点必须是顺着造瘘管的插入方向，用胶布双固定；翻身或下床活动时必须先将造瘘管拿好；引流管位置应始终低于造瘘口平面，防止引流液反流，注意肾造瘘管引流液的性质、量并做好记录；嘱患者术后绝对卧床5～7d，待引流液颜色转清后逐渐开始活动；肾造瘘管一般不常规冲洗，若有被血块、碎石阻塞必须冲洗时可在无菌操作下以适当压力（1～2kPa）、生理盐水（5～10ml）冲洗，不可用力过度。肾造瘘管一般留置5～14d，待尿液转清、体温正常后实施夹管，次日若无肾区胀痛、漏尿、发热等症状，即可拔管，本组患者均于7～10d拔管。
2.3.2双J管的护理置管期间应观察有无膀胱刺激症状、血尿、尿液反流、双J管移位等，本组6例出现轻度膀胱刺激症状，主要是由于双J管放置位置不当或双J管移动，致膀胱内导管过长刺激膀胱三角区或后尿道[2]，适当调整体位，处平卧或侧卧位，避免过度屈曲位、激烈活动及下蹲动作，症状明显者给予抗感染、解痉治疗，症状逐渐消失；4例出现肉眼血尿，原因为双J管刺激输尿管粘膜及膀胱粘膜所致，经卧床休息及多饮水，遵医嘱应用止血药物，2～4d后血尿均消失。
2.3.3导尿管的护理为避免膀胱内压增高致尿液反流引起肾内感染和尿漏，术后常规留置导尿管，保持膀胱内空虚低压，同时鼓励患者多饮水（每日不少于1500～2000ml），勤排尿；每天用0.5%碘伏棉球消毒外阴及尿道口周围2次，尿道口有分泌物时随时清洗，导尿管不畅时，应考虑是否血块或者结石堵塞所致，可挤压导尿管或用无菌生理盐水抽吸冲洗，本组1例导尿管血块堵塞，经冲洗后通畅。
2.3.4并发症的观察和护理一是感染，主要表现术后持续高热（38.6℃～39.6℃），首先给温水擦浴，必要时加用消炎痛栓0.1g塞肛，同时遵医嘱应用敏感抗生素，嘱多饮水，保持肾内低压状态，保持留置导尿管及肾造瘘管的通畅，本组2例术后高热、腰痛，经抗炎治疗后症状缓解；二是出血，出血是PCNL术最常见、也是最严重的并发症[3]，主要表现为血压低、脉搏快、肾造瘘管引流出鲜红色血性液量多，首先应监测生命体征的变化，观察肾造瘘管及留置导尿管的引流液的颜色、性质、量，多食新鲜富含粗纤维的蔬菜及水果，防止便秘，必要时夹闭肾造瘘管止血，本组1例术后7h肾造瘘管引流出鲜红色血性液（＞90ml/h），患者面色略白、精神紧张，BP90/60mmHg，P100次/min，给予心理安慰，并夹闭肾造瘘管止血；三是胸膜损伤，术后应严密观察患者的呼吸情况，有无胸痛、呼吸困难，及时报告医师，必要时予胸腔闭式引流，本组无此并发症发生；四是尿漏，主要表现为肾造瘘管周围漏尿、敷料潮湿。注意观察有无血块、碎石堵塞造瘘管[4]，可用手指向远端挤压导尿管，并用生理盐水低压反复冲洗尿管，以恢复通畅，密切注意观察患者腹部有无腹胀、腹痛等症状，警惕尿漏导致腹膜炎的发生，本组病例未发生尿漏现象。
2.4出院指导嘱患者多饮水，不憋尿，避免剧烈活动，避免突然下蹲、起立等动作。告知4周后返院复查X线腹部平片并拔除双J管；注意观察尿色、尿量变化，发现异常及时就诊；根据结石成分分析结果指导饮食，预防复发。
小结：肾结石是一种常见病、多发病，如不及时解除结石梗阻，容易导致肾功能衰竭。由于受患者条件限制相对较小，应用泌尿外科手术微创技术大多数可以一期去除结石解除梗阻，恢复尿流通畅。而细致周到的护理，避免了并发症的发生，是保证手术成功的重要条件，也是促进患者肾功能尽快恢复的关键。
参考文献
[1]王文明，贾书雷，杨东.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石78例[J].河南外科学杂志，2008，14（1）：12～13.
[2]苏晓萍.20例急性梗阻性肾功能衰竭应用双J管治疗的观察及护理体会[J].当代护士，2006，1：11～12.
[3]丁萍.微创经皮肾镜钬激光碎石术后并发症的分析与护理[J].中华护理杂志，2008，43（2）：123.
[4]李晓玲，林红云，梁雪妍.B超引导经皮肾镜取石术病人的护理.护理研究，2003，17（7）：778.