郭维琼1安平1刘连英3傅宁华2孙昌琴1计春敏1刘念1李明1
（1中国人民解放军第454医院江苏南京210008)
(2南京军区总医院江苏南京210008；3长沙武警总队医院湖南长沙410005）
【中图分类号】R737.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0006-02
【摘要】目的探讨超声引导自凝刀射频消融（RFA）治疗子宫肌瘤的临床疗效及超声监测方法。方法术前超声定位，术中超声监测自凝刀的位置和消融扩散的范围，术后随访治疗效果。结果1060例手术患者中，治愈305例，显效707例，好转39例，无效9例，总有效率99.15%。结论RFA治疗子宫肌瘤是一种有效的微创介入方法，超声引导定位至关重要，严格手术指征是保证手术安全的关键。
【关键词】射频超声子宫肌瘤
StudyofHysteromyomaTreatedbyRadiofrequencyAblationundertheGuidanceofUltrasound
【Abstract】ObjectiveTostudytheeffectofhysteromyomathattreatedbyRFAandthemeasureofultrosound.MethodsUltrosoundconfirmedorientatoinfor1060caseshysteromypmabeforeoperation.MonitoredthepositionofRFAelectrodesandthediffusedareainoperation,postoperationfollow-upthetherapeuticeffect.ResultsAmong1060patients,cure305cases,obviouseffect707cases,mend39cases,effectless9cases,thetotaleffectiverateis99.15%.ConclusionRFAisakindofeffectiveandsafemethodforthetreatmentofhysteromyoma,quidanceofultrosoundisimportant,thestrictindicationofsurgicaltreatmentcanpreventhappeningofsurgicaldamnifucation.
【Keywords】RadiofrequencyablationHysteromyomaUltrosound
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，是妇产科常见病、多发病，传统治疗方法主要有雌激素的药物治疗和子宫部分或全部切除手术治疗。近年在众多的介入治疗方法中，自凝刀射频介入治疗以其对靶器官治疗的绝对微创得到公认。随着现代妇科向微创化手术方向发展，自凝刀射频介入治疗子宫肌瘤已成为目前医学研究的热点。
1资料与方法
1.1临床资料选择2002年10月-2009年9月在我院用RFA治疗子宫肌瘤的已婚妇女1060例，年龄23-50岁，平均43.5岁，以40-50岁年龄组最多，均经彩超引导射频治疗，其中粘膜下肌瘤258例，肌壁间肌瘤659例，浆膜下肌瘤143例，一般多选择子宫肌瘤直径3-5cm的病例，无严重心、肝、肾等疾病及感染性疾病等手术禁忌症。
1.2仪器与方法诊断及治疗监测设备使用麦迪逊彩超仪和美国GElog400彩超诊断仪，腹部探头频率2.5-5MHz，腔内探头频率6.5MHz，用于诊断、治疗监测和随访。手术使用西安半边天医疗器械公司生产的BBT-RT-B妇科多功能射频治疗仪，工作频率540KHz，输出功率为0-60W。
手术在超声引导下将自凝刀经阴道、宫颈等自然径道进入到肌瘤内，通过生物高热效应使组织凝固，变性，坏死，从而达到治疗目的。手术时间为月经前半期。术前超声定位，设计穿刺途径，术中超声动态监测治疗情况，术后定期复查彩超，观察肌瘤大小、形态结构、回声及血流供应情况。
1.3统计学方法原始数据经校对后输入计算机建立数据库，采用stata软件包进行统计分析。
2治疗方法
选择月经干净后3-4天进行，患者取膀胱截石位，将电极板置于腰骶部，功率设置为30w，常规消毒后在彩超引导下监测用探针测宫腔深度及肌瘤所在位置，并观察其大小、形态及血供情况，如宫内有节育环应先将其取出。
在彩超引导及监测下将射频治疗源通过宫颈宫腔，沿超声设计好的穿刺路线准确插入瘤内，当肌瘤直径<3.0cm者将射频治疗刀头直接插到肌瘤中心，彩超纵横扫查观测刀尖在瘤体的位置是否偏离，如位置不正确，应将射频治疗源退出瘤体重新再来。位置正确后，按压射频治疗开关，直至肌瘤凝固坏死，仪器自动报警。
此时彩超监视可见肌瘤由原来的低回声或略强回声开始从刀尖逐渐呈点线状强回声向外扩散，最后肌瘤变成高密度强回声。如瘤体较大（3.0-5.0cm），应选择2-3个进刀点，原则先做瘤体后半部分，再做前半部分；或先做瘤体一侧再做另一侧。多发肌瘤时应先做子宫后壁或远端肌瘤，再做前壁或近端肌瘤，但刀尖距浆膜层始终>1.0cm；粘膜下肌瘤带蒂者则先在彩超引导监视下将治疗刀探至蒂根部近宫内壁，绕蒂根部凝切，到蒂部完全凝固坏死为止。然后自阴道内取出瘤体，不带蒂者或蒂较宽者，按肌壁间肌瘤处理。
手术时间与穿刺难度与肌瘤大小有关。所有病例分别于术后3个月、6个月、12个月复查彩超，观察内膜、肌瘤变化及血供情况。
3术后随访效果评定以彩超结果和临床症状为标准
治愈：彩超复查肌瘤完全消失，临床无任何不适症状；
显效：彩超复查肌瘤缩小>50%，肌瘤包膜无血流信号，临床症状明显好转；
好转：彩超复查肌瘤缩小≤50%，肌瘤包膜无血流信号，临床症状好转；
无效：彩超复查肌瘤体积无缩小，肌瘤包膜出现血流信号，临床症状无好转。
4本组1060例子宫肌瘤患者，治疗结果分析如下
RFA治疗子宫肌瘤结果分析
5讨论
自凝刀射频技术是近年来发展起来的热毁损技术，将此项技术运用到妇产科领域在国内外实属一个新的热点。其机制是将带有高频率射频波的自凝刀准确介入到肿瘤内，使病变局部组织产生高热效应，病理学基础是病变组织细胞直接热凝固死亡或凋亡；生物热效应使假包膜下供应肌瘤或病变组织的血管内血栓形成而终止血供，继而使病变组织或肌瘤发生缺血、变性坏死和萎缩；生物热效应使病变组织内的雌激素受体和神经组织灭活，阻止病变组织继续生长，由于肿瘤组织缺乏调节和散热功能，使子宫肌瘤或腺肌瘤组织发生凝固性变性和坏死，最终使瘤体或病变组织自行缩小或消失。
RFA治疗子宫肌瘤是介入手术治疗和药物治疗之间的一种微创技术，它既可保全子宫，又不影响子宫和卵巢的功能，同时又可避免药物治疗的不稳定性、易多发性及毒性反应。观察中发现，子宫肌瘤的类型、大小与治疗效果有很密切的关系。粘膜下肌瘤效果最佳。粘膜下肌瘤突出于宫腔，用RFA治疗瘤体及蒂组织坏死后血供难以恢复，射频治疗疗效最好，有效率达100%。大小不同的肌壁间肌瘤疗效不尽相同，1.5-3.0cm左右的肌瘤在治疗中，自凝刀穿入肌瘤中心一次就可使肌瘤均匀地消融，所以疗效最好，以治愈为主。3.0-5.0cm肌瘤用RFA治疗时，应设计2-3个理想穿刺点，疗效以显效为主。而直径大于5.0cm的肌瘤，需多点穿刺，穿刺次数越多，穿刺难度就越大，因为回声增强，刀尖难以辨认，无法达到理想的穿刺部位，易造成肌瘤消融不均匀，同时由于周围血供丰富，而且大的坏死瘤体组织难以吸收，结果好转或无效。故我们建议大于5.5cm的肌瘤一般不做。
RFA治疗子宫肌瘤的几点体会：
超声医生与手术医生默契配合，使自凝刀安全、准确穿刺到肌瘤的理想部位是手术成功的关键。治疗中始终要用超声动态监测自凝刀尖的位置和治疗时扩散的范围。定位时超声医生应纵切、横切反复确认自凝刀刀尖确在瘤体内，自凝刀刀尖距肌瘤边缘一定要大于1.0cm以上方可启动电开关。侧壁肌瘤要慎重，因为有子宫动脉走行，要注意避开子宫动脉避免大出血。
为确保手术安全，操作者应熟悉子宫肌瘤的超声征象，同时要严格手术指征，对浆膜下外凸子宫肌瘤、多发肌瘤、大于5.5cm的肌瘤、部位较偏、穿刺困难的肌瘤，超声图像不清者，均应列为手术禁忌征，尤其值得提出的是未孕、有生育要求的病人肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤属绝对禁忌证，因手术后形成局部疤痕，怀孕后随着妊娠增长，子宫逐渐增大后易引起局部子宫破裂。
彩超引导应全程监测，射频治疗源刀尖与刀柄同时清晰显示，沿设计好的穿刺部位和角度进刀，纵横扫查刀尖均在肌瘤内，多次进刀顺序应是：先后壁，后前壁；先外侧，后内侧；先下端，后上端。治疗过程中彩超除可以观察瘤体的血供情况变化外，对预后判断有重要的临床意义。
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