周晓萍李莲英方素萍（广西梧州市红十字会医院烧伤整形科543002）
【摘要】总结分析造成老年患者鼻饲误吸的危险因素有生理因素，疾病因素，体位因素，胃管因素，鼻饲量与输注速度，胃内残留量的影响，人工气道与机械通气的影响，并提出了相应的护理措施。
【关键词】老年患者鼻饲误吸原因分析护理
误吸是指进食(或非进食)时，在吞咽过程中有数量不一样的液体或固体食物(甚至还包括分泌物)进入声门以下气道，误吸严重者可引起下呼吸道感染或气道堵塞，甚至窒息而死亡[1]。鼻饲患者的误吸率高达5.7％，误吸可以是毫无知觉地发生或有先兆，但大约有50%～70%的患者多是在无症状的情况下发生的[2]。现将老年患者鼻饲误吸的原因分析及护理综述如下。
1.生理因素
生理因素是误吸的重要因素，随着年龄的增加，误吸发生的风险随着增龄而增大，误吸的发生与年龄呈正相关，年龄大1岁者误吸发生率是小1岁者的1.084倍[3],老年人由于身体机能的减退，咽喉部感知觉减退，协调功能不良，吞咽反射降低，减弱了防止异物进入气道的反射性动作，容易发生食物误吸[4]。疾病增多，发生误吸的危险因素逐渐增加[5]。老年病人反应迟钝、症状出现晚、隐匿、症状不典型[6],当误吸发生时不容易被发现，而发生严重的误吸时才出现咳嗽、发绀、窒息等。应密切观察病情变化，及时发现误吸。
2.疾病因素
意识状态与误吸有明显的相关性,尤其是意识不清或格拉斯哥昏迷评分较低(<9分)的老年患者[7]。脑血管疾病、老年性痴呆老年患者误吸的发生率最高，这与其存在不同程度的摄食、吞咽功能障碍有关[8]。意识障碍发生误吸的原因常与张口反射下降、咳嗽反射减退、胃排空延迟、贲门括约肌阀门作用下降、体位调节能力丧失，以及抵御咽喉部分泌物及胃内容物反流入呼吸道的能力下降有关[9]。重型颅脑损伤病人意识障碍越深鼻饲误吸发生率越高[10]。卒中病人因意识障碍，同时因脑受损伤后胃肠动力学将发生紊乱，因此也很容易出现呕吐、反流和误吸[11]。
在临床护理工作中加强对脑血管病变、老年痴呆、意识障碍等老年患者的病情评估,重视评估老年患者存在误吸的危险因素,针对不同相关因素,采取护理对策进行护理干预,降低误吸的发生率。
3.体位因素
鼻饲后或病情许可的情况下应尽量保持半卧位,抬高床头30°～45°,以符合食物在消化道内的运行方向[12.13],同时当病人头部抬高40°时,咽应高于贲门19cm,而胃内压通常为1.76kPa,故胃内容物不易反流至咽部[14],从而可有效防止鼻饲过程中出现食物反流现象。对意识障碍老年患者抬高床头30～45°或半坐卧位,可减少痰液蓄积的发生[12]。有文献[15]报道取坐位时可增加腹内压,在食管下段括约肌功能低下时可明显增加误吸的危险。因此，鼻饲前先翻身，鼻饲停止后30min～60min调整体位,鼻饲后30min内不可翻身。
4.胃管因素
①确保胃管的正确位置临床常用确认方法有听诊、回抽胃内容物、观察气泡等。单纯使用听诊的准确率为84%，回抽胃内容物准确率50%，测pH值准确率56%[16.17]。文献[10.18.19]报道胃管置入越短越易反流，按常规长度插入胃内，很少立即抽得胃液，即使向胃内注入空气，也只在剑突下能听到声音，将胃管向胃内延伸7～10cm，使胃管前端在胃体部或幽门部，则注入的食物不易反流。
②应用预防误吸型胃管能有效防止各种有误吸危险的病人的误吸[20]。有学者认为小管径喂养管反流误吸发生率低于大管径喂养管[21]。根据病人的情况选择粗细适宜、柔韧的鼻饲管，既可减轻对病人的损伤程度，又可减少并发症的发生。
妥善固定胃管在胃管外露部分做好标记，可用胶布或带子在胃管插入末端缠绕一圈再固定。清醒病人做好交流，减轻不适，躁动病人可给予保护性约束，防止误拔管。加强巡视，防止老年患者因翻身、躁动等原因导致胃管脱出，尤其是昏迷老年患者反应不灵敏胃管误人气道。每次鼻饲前检查胃管位置，并进行班班交接。
5.鼻饲量的与输注速度
营养液输注的速度与容量明显影响胃内压力，速度过快极易产生误吸。临床给予的肠内营养投给方法有一次输注、间歇重力滴注、持续输注[22]。一次输注：即每日定时用注射器将营养液经胃管注入200～250ml，每日4次～6次。间歇重力滴注：即在没有泵的情况下用输注管将营养液滴入胃内，每次200～250ml，速度20～30/min，每日4次～6次。持续泵入：即用营养泵按照医嘱调节速率匀速泵入。使用一次投给法,禁止用力推注，应缓慢注入，减少误吸发生；间歇重力滴注时注意调节好速度，避免营养液过快进入胃内；使用营养泵的病人，注意泵入的量、速度，应从50ml/h～80ml/h开始，逐渐增加速度，使病人耐受[7]。营养泵符合人体胃肠蠕动速率，肠道易接受，使用营养泵控制滴速持续输注，可减少胃内残留及误吸的发生[23]。鼻饲前将呼吸道痰液、分泌物等吸净，在鼻饲中及鼻饲后30min内尽量不进行吸痰操作，避免吸痰的刺激引起呕吐。
6.胃内残留量的影响
严密监测胃内残留量，非持续鼻饲在2次鼻饲间隔及再次鼻饲前应先抽吸胃排空情况，连续鼻饲时每日观察胃排空情况4-8次，当胃内残留量>150ml，示有胃潴留[22]，应减慢或暂停输注。若胃内残留量<200ml，误吸发生率在20%～26%；当胃内残留量>200ml，误吸率达25%～40%[24]。若老年患者出现腹胀、恶心、呕吐、抽出的胃液呈咖啡色、血性，应立即停止鼻饲并报告医生给予处理。
7.建立人工气道
气管切开与气管插管是误吸发生的危险因素，因插管或气管切开影响喉功能，抑制咽部运动,使喉的保护性反射消失[23]。气管内套囊压迫上部食管括约肌群，使防止胃内容物逆流入食管的功能下降[12]。气管导管气囊采用最小漏气技术(MLT)可减少误吸的发生[25]。对建立人工气道的老年患者,要保持呼吸道通畅,翻身前后彻底吸出气管内、咽部及口腔、鼻腔内痰液,痰液多而过稠者应及时行负压吸痰或纤支镜吸痰。
8.机械通气的影响
机械通气增加腹压，病人因套囊充气不足、漏气也是导致胃内容物反流而致误吸的原因[10]。护理：4h监测气囊压力1次，如有漏气或破损，及时充气，根据需要更换套管。对于需定时放气的气囊，应选择在鼻饲后或下次鼻饲前。放气前吸净痰液及分泌物，将吸痰管插入导管边放气边吸引。
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