苏超英（云南云光发展有限公司医院云南昆明650114）
【摘要】目的：探讨胃肠道间质瘤（G2ST）的临床病理特征，为该类肿瘤的治疗和诊断提供临床病理研究资料。方法：对发生于2013年3月的4例G2ST进行临床病理及免疫组织化学标记检查，结合文献讨论该类肿瘤的临床病理特征、治疗及预后。结果:4例均为成人，男性1例，女性3例，年龄36-44岁，临床首发症状同为腹痛，包块，消化道出血，胃肠道梗阻，临床诊断，胃肠道肿块，性质待查，病理组织学检查显示，肿瘤病变位于粘膜下及息肉样突向肠腔，肿瘤组织主要由长梭形细胞和上皮样圆形成多角形细胞组成，瘤细胞界限不清，核杆状或呈梭形，排列呈束状，编织样或漩涡状，其中一例为混合细胞型，免疫组织化学标记示CD117阳性，CD34阳性，KI-67均有表达，S100均有不同程度表达，CK阳性，VIMENTIN阳性，Desmin阳性表达1例，SMA阳性表达1例，其阳性程度从+~~~++不等，结论:胃肠道间质瘤是胃肠道最常见的非上皮性肿瘤，几乎所有病例均不同程度表达KI-67和PCNA，高危险性的阳性表达强，这说明GIST的治疗和预后除与肿瘤的大小，组织形态学的改变及肿瘤的发生部位有关外还与KI-67.PCNA.CD117.CD34在肿瘤中的表达程度有关，治疗首选手术切除。
【关键词】胃肠道间质瘤免疫组化临床病理治疗预后【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2016）5-0086-02
胃肠道间质瘤（GIST）是一个有争议的肿瘤，它发生于胃肠肌壁，且有逐年增设的趋势，Miettinen提出GIST是指GI中既不是典型平滑肌瘤也不是神经鞘瘤的一类间叶性肿瘤[1]。IST代表一类异源性肿瘤，部份显示平滑肌或神经性或肌神经混合性分化，部分显示不成熟间叶分化，研究发现GIST可能源于胃肠道壁内的CAJAL间质细胞，且肿瘤缺乏分化或未定向分化，肿瘤除可发生于胃肠道全长范围，还可发生于肠系膜，网膜腹膜及后腹膜。因此，目前认为GIST是消化道独立的一类间叶性肿瘤，现对其临床病理特征免疫组织化学分析结合相关文献作探讨[2]1、资料和方法以2013年3月间在省肿瘤医院住院治疗的4例GIST为研究对象，4例患者均先后行肿块切除，并行病理检查及免疫组织化学研究及分析。
2、结果2.1肿瘤发生部位及大体特征4例病例中，3例发生于胃，1例发生于小肠，直径分别为3.9cm，5.4cm，5.7cm，4.3cm，部分肿块呈多结节状，壁间生长3例，息肉样突向肠腔1例，肿瘤均呈实性。
2.2GIST的组织学类型与免疫组织化学特征4例病例中，上皮样细胞型1例，梭形细胞型2例，混合细胞型1例。4例GIST中，肿瘤组织主要由长梭形细胞和上皮样圆形成或多角形细胞构成，或两种细胞混合构成，梭形瘤细胞浆丰富，嗜酸性，瘤细胞界限不甚清楚，核呈梭形或杆状、排列呈束状、纺织状或漩涡状，上皮样细胞呈圆形或多边形，胞浆酸性或透明，部分可呈印戒样、瘤细胞排列呈片状索状、巢状。
2.3GIST的免疫组织化学特征4例胃小肠的间质瘤免疫组织化学检查肿瘤均不表达CK，而表达CIMENTIN，CD117阳性，C434阳性，S-100均有不同程度表达，SMA表达一例，DESMIN表达3例，KI-67均有表达，阳性度不等，其中发生于小肠的胃肠间质NSE阳性，NF阳性，SYN阳性。
3、讨论3.1GIST的临床症状与诊断GIST是胃肠道最常见的非上皮性肿瘤，多发于胃小肠，结、直肠，食道，网膜及系膜，主要症状为腹痛、包块、消化道出血、胃肠道梗阻、吞咽困难等，多发于中老年人，估计年发病率约为10-20个/100万个。由于术前由子内镜检查可见肿瘤组织呈息肉样草伞样隆起，但内镜下活检不易取到肿瘤组织，且有部分GIST位于腹腔网膜、膜等处，内镜检查消化道粘膜无明显异常改变。
因此GIST的诊断主要依据术后病理诊断，肿瘤在粘膜壁内生长，突向肠腔呈息肉状生长，肿瘤多有假包膜，呈实性分叶状。由于5-7%胃肠道间质肿瘤CD117表达为阴性，因此它的诊断需依靠基因突变类型检测，并且在CS117阴性的GIST中DOG1都有较强表达，这提示DOG1是一个特异的GIST的诊断标准，特别适用于CD117、PDFFRA和KIT突变基因检测阴性的GIST的诊断。
DOG1是最近发现的一种在GIST中特异表达的一种细胞膜表面抗原，敏感度达97.8%。
3.2GIST的良恶性判定，由于GIST是一种侵袭性肿瘤，其生物学行为很难预测，HWHIMAWN提出良恶性特征（表1）表1GIST良恶性特征
（另：目前一般将肿瘤分为低、中、高危险性及非常低危险性。
另：当肿瘤直径>5cm，核分裂计数>5/50HPF或肿瘤直径>10cm核分裂，计数无论多少或核分裂计数>10/50HPT肿瘤）无论大小是多少时，均考虑为高危险性肿瘤。目前，也有学者认为临床恶性与肿瘤形态分化之间似乎也是关系，即以下几种形态分化的肿痛具有肿痛侵袭倾向：现为神经型分化的GIST；平滑肌和神经双重分化的GIST；免疫组化仅VIMENTIN阳性者其余均呈阳性表达的GIST。
3.3胃肠道间质瘤的组织发生GIST是一个多潜能性的肿瘤，GIST发生于胃肠肌壁为一种不成熟梭形细胞或上皮样细胞的增殖，有文献显示，在免疫组织化学检查中，DESMIN仅3%病例阳性，CD3470-85%病例阳性，CD11786%病例阳性表达[3]。ST是具有异质性的一组肿瘤，它是沿着多个方向广泛分化为单一性的或复合性的肿瘤。
3.4GIST的临床治疗及预后胃肠道间质瘤的手术切除，最佳治愈方法是在可行楔形切除或者局部切队，切缘距肿瘤边缘应在2cm以上。对于复发、合并转移的胃肠间质瘤采用伊多替尼作为选择性受体酪氨酸激酶抑制剂来进行术后预防性化疗，可明显改善胃肠道间质瘤的预后。但伊马替尼耐药发生率可高达60%，一旦耐药，舒尼替尼可以作为伊马替尼耐药的一线替代药。不同胃肠道间质肿瘤侵袭性确实不同，肿瘤部位，大小核分裂像肿瘤术中是否完整切除，肿瘤的预后相关的有：增生抗原表达，增生倍数，组织学类型，免疫组织化学类型，性别年龄突变类型。此外，肿瘤的恶性程度不同，会导致基因突变位点的不同，KIT外显子9及外显子11突变的胃肠间质瘤在术后复发率较高。
总之，基因诊断和分子生物学所取得的进展，使得胃肠道间质瘤的诊断也取得很了很好的进展。在胃肠道间质肿瘤治疗中，手术切除为首选方法，而新型口服抗肿瘤药物的应用使得伊马替尼耐药的胃肠间质肿瘤的预后得到了改善，但国外资料提示GIST的5年生存率仅为35-54%，且具有恶性潜能，因此，除GIST的病床治疗外，术后长期严密随访也至关重要。
参考文献：[1]李晔，康维明，GIST的研究进展，中华现代外科学杂志，2005年第17期PP1571-1583[2]经纬，毕建威，甲磺酸伊马替尼用于治疗胃肠道间质瘤的研究进展，中华胃肠外科杂志2005.8（2）87-188[3]王钰基，丁克峰，陈丽荣等GIST32例的诊断和临床病理特征分析，中华普通外科杂志2004.19（6）340-342