黄锦芳（广西壮族自治区第二人民医院重症监护室广西桂林541002）
【中图分类号】R72【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)29-0332-02
【摘要】婴幼儿体外循环术后正确的呼吸道管理是减少并发症,降低死亡率,保证手术成功的重要环节。
【关键词】婴幼儿体外循环呼吸道护理
随着心脏外科手术、体外循环技术的不断发展和提高,先天性心脏病患儿就诊和选择手术的年龄越来越趋向于低龄化、低体重化。由于婴幼儿呼吸系统发育不完善[1]，再加之体外循环对心肺功能的影响,因此对这类患儿进行全面细致的呼吸管理,在术后监护中至关重要。
1临床资料
我科自2008年8月～2010年5月收治体外循环患者208例,男118例,女90例,年龄72天～25个月。平均10.13±2.09月，体重4.5～10kg，平均7.05±0.69kg。109例术前均有上呼吸道及肺部感染，伴心功能不全者63例，均有不同程度的肺高压，其中中～重度肺高压59例，34例患儿伴有紫绀。术后ICU监护时间2～21天，平均6.03±3.85天，呼吸机辅助时间18～216h，平均40.67±32.58h。全组婴幼儿均在低温体外循环下施行手术,术后常规经口鼻插管连接呼吸机辅助呼吸，患儿经上述方法进行呼吸道管理,发生肺部感染并发症3例,其余均治愈出院。
2护理
2.1气管插管的护理患儿术后未醒回监护室,正确连接呼吸机,牢固固定气管插管,观察气管插管的位置是否正确。摄床头X线胸片,常规监测动脉血气及电解质、末梢血氧饱和度。以后根据情况1～2天摄X线胸片1次。术后必要时从插管内吸痰,对机械通气的患儿必须保持安静,需放置约束带约束。
2.2保持呼吸道通畅吸痰时严格采用无菌操作,吸痰管选用气管插管直径的1/2～1/3,一次一管,吸痰时间每次小于15s,如痰液黏稠注入生理盐水,如果肺部感染严重则用生理盐水加庆大霉素2U,每次注入0.5～1ml,然后吸尽痰液,吸痰前后用呼吸皮囊加压数次,避免缺氧。吸痰时,吸痰管在无负压状态进入气管插管内,深度适宜[2],然后,缓慢退出,启动负压。根据肺部听诊情况，决定吸痰次数。但每次吸痰必须有效，带机时间较长的患儿要定时侧卧位，以利痰液引流。
2.3术后机械通气时的舒适护理
2.3.1舒适环境的管理监护室环境应保持干净、整洁、安静,室温、湿度适宜,减少不必要的人员流动。
2.3.2舒适的体位机械通气时患者应以去枕平卧或床头高10°～15°左右的斜坡卧位,也可以为侧卧位,头、颈、肩在同一平面上,头略向后仰,并每1～2h转动头部,变换导管压迫点,气管插管应妥善固定。
2.4拔管的护理回ICU先吸入氧浓度(FiO2)1.0,通气15min后做血气分析。若氧分压(PaO2)>300mmHg,FiO2分步降为0.4；若PaO2>200mmHg,FiO2降为0.45；若PaO2<200mmHg,FiO2降为0.5～0.6。视患儿的胸廓运动,听诊呼吸音强弱及血气分析,随时调整呼吸机参数,病人采用经口或鼻插管,合理使用镇静剂、肌松剂,使患儿保持安静。病儿循环功能稳定,无严重肺部并发症和感染,自主呼吸有力、规则,病人安静,血气分析满意，则可拔管。拔出气管插管前30min,注射地塞米松0.3mg/kg，拔管前要充分吸净口腔及后鼻道分泌物,在镇静给氧的情况下,拔出气管插管。准备拔管后的吸氧工具及再插管的物品,用一次性吸痰管吸引插管内的分泌物。同时吸尽口腔及鼻咽部的分泌物,然后更换吸痰管,切断负压,轻柔迅速的插到远端气管及支气管内,开放负压吸引,边退边吸。拔管时常规给予地塞米松,防止喉头水肿,半小时后复查血气给予面罩吸氧。调节氧流量,进行呼吸道湿化。
2.5拔管后的护理拔管后6h需禁食,拔管后常规给予雾化吸入,雾化后充分拍背吸痰。每日定时叩击背部,让病人咯出或被动吸出分泌物,叩击的同时观察病人的面色、呼吸、咳嗽及排痰情况。每隔2～4小时给患儿翻身1次,调整体位,使痰不至于滞留在肺底部,还可预防肺不张及皮肤压伤。
3讨论
鼻插管容易固定,较安全,不易引起恶心、流涎,对吞咽功能影响小,这样不但患儿舒适性好,而且有助于口腔护理,减少因口腔护理不彻底而引起的继发性口腔溃疡并方便进食。撤机时不能用肌松剂或镇静剂,婴幼儿对一些药物更为敏感,应尽早拔除气管插管,以减少肺部感染等并发症,拔管时需慎重,拔除气管插管前吸尽插管内的痰液，同时进行胸部物理治疗。通过叩击震动背部间接地使附在肺泡周围及支气管的痰液松动脱落,经常翻身可减少分泌物滞留在肺低垂部位,患侧在上达到重力引流分泌物的目的。所有婴幼儿均不能主动排痰,要保持呼吸道通畅,必须勤听呼吸音,以确定插管位置,发现痰鸣音时及时吸痰。正确的进行呼吸道管理,才艽锏阶罴训闹瘟菩Ч?提高手术的成功率。
参考文献
[1]王保国.实用呼吸机治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2001,186-192.
[2]蒋玉梅.婴儿气管插管的护理2例[J].实用护理杂志,2003,19.