肖琼
湖南师范大学附属湘东医院湖南醴陵
摘要【目的】：探讨肺结核化疗期间发赫氏反应的23例类赫反应的临床特征和治疗措施。方法：回顾分析23例肺结核化疗期间出现的类赫反应情况。结果：经用原化疗方案和对症处理赫氏反应3个月～6个月后患者临床症状全部消失。讨论：本组23例赫氏反应均为初治患者，
临床表现消失和肺部病变显著改善甚至治愈，痰菌全部转阴，赫氏反应也随之消退。肺结核在化疗过程中有时可并发赫氏反应。其主要表现为患者的结核中毒症状明显改善而X线胸片显示肺部病变暂时性“恶化”现象。此时临床医师误以为化疗方案不妥或诊断不确切或并发症肺部感染等。2008年一2012年共收治肺结核患者1233例，其中并发赫氏反应23例(1．86%)。报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料
23例赫氏反应均为住院患者，男12例，女11例。年龄<20岁10例(其中女6例)占43．47%，20～39岁7例(32．6%)，4O～59岁5例(15．21%)和>6O岁1例(8.6%)。
1．2临床表现
肺结核类型：继发型肺结核(Ⅲ型)19例(84．78％)，血行播散型(Ⅱ型)3例(10．86%)，Ⅱ型+结核性胸膜炎(Ⅳ型)1例(4．3)。病期<1个月2例(10．08％)，1～6个月17例(71．74％)，6～12个月4例(17．39)。平均病程5．5个月。
1．3赫氏反应的主要表现
均为化疗开始后4～1O周，患者结核中毒症状明显改善而出现颈部淋巴结肿大4例(19．56%)，退热后体温复升4例(17．39%)，咳嗽加剧2例(8．69%)，颅压增高症群2例(6．52%)，咯血和腹痛各1例。余10例(43．4)无临床症状而胸片较前恶化。X线胸片与首次相比，肺部病灶范围扩大9例(41．3%)，病灶数增多5例(19．56%)，肺门／纵隔淋巴结肿大5例(23．91%)，胸膜炎性渗出8例(34．78%)，心包积液和自发性气胸各1例及头颅CT显示脑膜炎征象2例以及腹部B超证实腹腔积液1例。
1．4实验室检查
23例结核菌素(PPD)试验均呈阳性，其中强阳性21例(93．47%)。血沉(ESR)增速20例(84．78%)，7例胸腔积液标本TB-DNA试验阳性6例(85．71%)，痰菌转阴10例(80．76%)。
1．5方法
接受异烟肼(INH)300mg／d，利福平(RFP)450mg／d和乙胺丁醇(EMB)750mg／d，其中18例(78．26%)加用链霉素(SM)750mg／d或(和)吡嗪酰胺(PZA)1．5g／d。此外，对浆膜腔积液行穿刺抽液并加用泼尼松30mg／d，10d后减至10mg／d，直至积液消失停药。高颅压症群加用脱水剂和泼尼松，而自发性气胸则行闭式引流。全部患者仍坚持用原化疗方案并严密观察病情及对患者进行安慰。
2结果
经用原化疗方案和对症处理赫氏反应3个月～6个月后患者临床症状全部消失。X线胸片与第二次胸片相对比结果显示：肺部病灶范围明显缩小，数目减少和吸收以及部分病灶消失。肺门／纵隔淋巴结显著缩小，各浆膜腔积液完全消失和自发性气胸已愈合。血沉恢复正常者16例(82．05％)，痰菌全部阴转和消失，赫氏反应也全部自行消失。
3讨论
本组23例赫氏反应均为初治患者，并经坚持用原化疗方案及对症处理3～6个月后，临床表现消失和肺部病变显著改善甚至治愈，痰菌全部转阴，赫氏反应也随之消退。
赫氏反应的发生机制多数学者认为与化疗方案中含有强力杀菌剂RFP、INH和PZA密切相关。这几种“全杀菌药物”合用具有协同作用，可在短期内杀灭大量结核分枝杆菌而释放出死亡菌体成分，如菌体蛋白、肽类、磷脂和脂多糖等在病灶局部大量蓄积，这些物质作为抗原及炎症反应和免疫系统强力诱导剂经淋巴道，血行或支气管吸收(吸人)后作用于已处于高度致敏状态的机体局部和(或)全身而引起Ⅳ型变态反应即为赫氏反应的本质。其全身表现主要为颈部淋巴结肿大，退热后体温复升和多发性浆膜炎性反应渗出。其重点为肺部病变扩大、病灶数增多、浆膜腔炎性积液和肺门／纵隔淋巴结肿大；但痰菌绝大部分转阴，菌体成分被局部吸收后导致毛细血管扩张，通透性增强，使大量液体、中性粒细胞、淋巴细胞和嗜酸细胞渗出形成新的炎症结节引坏死的干酪样物质可被细支气管吸人后导致多处吸人性肺炎从而使病灶数目增多。至于退热后体温复升多数学者认为是多发性浆膜炎症反应渗出所致，但也有人认为是一种药物热。近20多年来，由于治疗肺结核普遍用含有利福类尤其是RFP与INH或PZA化疗方案，使赫氏反应发生率明显上升，多达2．8%～17%。特别是RFP在高浓度时作为一种免疫抑制剂能抑制人体细胞和(或)体液免疫而有助于变态反应的发生。虽然赫氏反应多发生于初治结核病患者，但据黄志余等报道，在门诊复治结核病中出现7例颈淋巴结肿大性类赫氏反应并在淋巴结活检中发现结核分枝杆菌实属罕见。
参考文献
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