王云梅(黑龙江省鸡西市铁路地区中心医院158100)
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)8-0315-02
【摘要】法洛四联征是一种常见的先天性心脏病。包括肺动脉狭窄、主动脉骑跨、室间隔缺损、右心室肥大的联合心脏畸形。其主要的病理改变是肺部血流减少、肺血管发育不良及无限制右向左分流。术后闭合室间隔缺损，肺血流量突然增加，部分肺血管发育较差的患者难以耐受这些改变，故术后可出现右心功能不全及灌注肺、低心排综合征、肾功能不全等并发症，因此术后的监护和治疗至关重要。加强TOF术后循环系统和呼吸系统的监护，及时发现和治疗并发症为手术成功提供重要保障，现将护理体会总结如下。
【关键词】法洛四联征先天性心脏病手术护理
一适应证
法洛四联征患者。
二麻醉方式
采用气管内插管，静脉复合麻醉的全麻方式。
三手术体位与切口
患者仰卧位，行胸部正中切口。
四手术物品准备
1.器械准备除准备常规器械外，还应准备下列心血管手术器械。
(1)胸骨壁开刀：用于前胸正中切口，现偶尔应用再次手术病例。用作分段劈开胸骨，以避免引起心脏和大血管的损伤。
(2)高速电动胸骨锯：通过软轴引起带细齿的刀片上下振动，锯开胸骨。如果锯刀的振动为左右摆动，称作振动胸骨锯，用于二次切开胸骨。
(3)胸骨剪：适用于横断胸骨及婴幼儿胸骨切开。
(4)胸骨撑开器：由支架连接两个半弧形撑开翼组成，其宽度及深度适用于前胸壁的胸骨撑开。
(5)无损伤组织镊：镊的钳夹面为凹凸齿，夹持组织时不引起损伤，适用于心内手术操作。
(6)镶片持针器：在持针器的头部，持针侧嵌有硬质合金镶片，夹针牢且寿命长，持针器的手把部位涂有金色的金属镀层，尤其适用于缝瓣及心内及血管直视手术操作用。
(7)心房拉钩：用于显露心房切口，暴露病变，进行手术操作。
(8)心室拉钩：可分为直角和凹面半圆式两种，都有不同号码和宽度，适用于牵开心室、心房和室间隔缺损边缘等。
(9)大血管游离钳：用于游离上下腔静脉、主动脉及大、中等血管后壁组织置放束带用。常用的有蒂钳、直角钳。
(10)无损伤血管钳：具有各种形状，常用的无损伤血管钳有升主动脉阻断钳(凹凸齿)、心耳钳(凹凸齿)、动脉导管阻断钳以及各种动脉钳。
(11)心内吸引头：头部为硬塑料管，后部为软塑料管和接头，连接吸引泵，可按需要放入心脏内空腔，在任何部位，抽吸积血、积液都不会妨碍心内操作，使用时注意吸引头可能堵塞而引起不畅通。
2.敷料准备体循包，体循外加，体循衣，体循单。
3.物品准备手套，各型号无损伤涤纶线，各型号缝线，丝带，针头，套针，贴膜，敷贴，吸引器皮条，刀片，电刀头，胸骨锯，骨蜡，阻断管。
五手术步骤及配合
1.建立体外循环胸骨正中劈开后，经升主动脉插入动脉灌注管，经右心房插入上下腔静脉管，经右肺上静脉根部插入左心房减压管。
2.解除右心室流出道阻塞右心室流出道作纵切口或斜切口，切除肥厚圆锥肌肉，达到解除右心室流出道阻塞的目的，勿损伤室间隔、主动脉瓣和肺动脉瓣。合并肺动脉瓣狭窄者，应沿交界切开，有瓣环和肺动脉干狭窄者应跨过瓣环切开至狭窄上方。
3.室间隔缺损的修补由于四联征的室间隔缺损较大，不能直接缝合，应作补片修复。一般补片大小和缺损直径相当。现多采用国产涤纶补片或聚四氟乙烯补片修补室间隔缺损。
4.右心室流出道修补加宽右心室内修复完毕后，根据梗阻解除情况，决定是否作流出道加宽，妥善解除右心室流出道的阻塞。可采用2个标准，一是测量切除后右心室流出道的大小；二是测量手术后右心室与左心室收缩压的比值。
5.房间隔缺损修补有房间隔缺损时，则经右心房另作一切口进行修补。对左上腔静脉引流到左心房者，视情况矫正。对合并动脉导管未闭或冠状动脉肺动脉瘘者，可在转流开始前分离出导管并结扎。
6.拔出心脏插管停体外循环转流后，拔出心脏插管并予缝合。
7.引流与缝合手术快结束时进行仔细止血，并放置纵隔及心包引流管。然后逐层缝合并包扎，包扎不宜过紧。
六手术护理要点
1.人造血管片加宽右室流出道时，人造血管片需用抗凝血作预凝试验。用连续缝合法，在开放主动脉后再加一圈连续缝合。
2.注意清点并记录纱布、敷料、手术器械数量，术毕清点核对，避免遗留切口内。
3.术前及术中，称干、湿纱布重量，计算好输血量，并保持输血输液通畅。
4.按时记录血压、脉搏、呼吸。
5.随时记录术中各项用药。
6.送患者回病室时，注意各种引流管及导管等的通畅，勿使扭曲、受压、污染。
7.注意排尿量。
参考文献
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