陕西中医药大学陕西咸阳712000）
摘要:糖尿病肾病临床上治疗难度大、复发率高且难以控制病情的发展与恶化，故被列为疑难症之一。本文通过对雷根平教授治疗糖尿病肾病的1例典型案例的疗效进行考察，并对用药思路进行分析，来阐述糖尿病肾病的临证用药方法与思路，提高糖尿病肾病的治疗效果，且减轻病人的痛苦，改善病人的生活质量，并为日后更好的运用中医药治疗糖尿病肾病提供参考。雷根平教授从事肾病临床工作与研究20余年，积累了丰富的经验，本案例中突出的展示了雷教授的诊疗水平，他运用大剂量黄芪来益气升清，且标本兼顾，既补气又调气，使清气得升，浊气得降；既提壶揭盖又引药下行，使药至病所，且助其降浊；最重要的是既补又利，补利兼优，且雷教授注重病人的胃气，以固护胃气为主逐渐加大去浊之力，使邪去正自安。
关键词：糖尿病;肾病;黄芪用药思维;病案分析
Abstract:Thediabeticnephropathytreatmentisdifficult,therecurrencerateanddifficulttocontroldevelopmentanddeteriorationofthedisease,itwaslistedasoneofthedifficultdisease.Basedontheefficacyofthetreatmentofdiabeticnephropathy,ProfessorLeiGenpingonecaseoftypicalcaseswereinvestigated,andtheideaofmedicationwereanalyzedtoillustratediabeticnephropathyClinicaltreatmentmethodsandideastoimprovethetreatmentofdiabeticnephropathy,andtoalleviatethesufferingofpatients,improvethequalityoflifeofpatients,andprovideareferenceforthefuturetobetteruseinthetreatmentofdiabeticnephropathy.ProfessorLeiGenpingclinicalworkandresearchinkidneydiseasefor20years,hasaccumulatedawealthofexperience,thiscasedemonstratestheoutstandingprofessorofthediagnosisandtreatmentofmine,heusedlargedosesofAstragalustoenhanceQiandMicroscopicsubstances,andbothspecimens,bothqiandbreathing,soclearangerrise,sewagewasdown;bothputthepotlidandexposethemedicinedown,sothatthedrugtothediseaseare,andhelpthemJiangzhuo;mostimportantly,bothcomplementandbenefit,upinterestJianyou,andProfessorLeifocusonthepatient'sStomach,Stomach-basedsolidprotectiontograduallyincreasethepowerofthecloudtomakeeviltobeingself-security.
Keywords:Diabeticnephropathy;Astragalus;Medicationthinking;Medicalrecordsanalysis
[中图分类号]R587.1[文献标识码]A文章编号：
糖尿病肾病属于糖尿病的并发症，在临床上多表现为大量蛋白尿，后期可致肾功能损伤，而发展到终末期肾病。该病在古代主要以消渴、虚劳被认识，认为其病机主要是痰湿壅盛，正气亏虚。现代医学认为其主要病机是高糖环境使肾脏细胞释放炎症介质[1]所致。而黄芪在对抗糖尿病肾病的主要作用体现在：即可调节血糖，又可降低蛋白尿，且可通过改善肾脏循环、降低血压而保护肾脏功能，并能治疗水肿[2]。雷根平教授非常善于利用黄芪的益气升清之效，临床应用在治疗糖尿病肾病的水肿、蛋白尿、肾功异常方面取得了显著的疗效。下面以雷教授治疗的1例糖尿病肾病患者为例来阐释雷教授的临床用药思维与方法。
1.病案摘要
申某，62岁，男,陕西省咸阳市人，退休工人。以发现血糖高20余年肾功异常2月为主诉，于2015年1月5日来陕西中医学院附属医院就诊。患者20年前发现血糖升高，现皮下注射诺和灵30R，早18u，晚24u，血糖控制尚可。2月前发现肾功异常：CREA:200umol/L,BUN:13.87mmol/L,UA:509umol/L（州区人民医院2014-12-03），尿常规自述PRO:+2g/L，余检查不详。2014年12月在当地医院诊断为：1.慢性肾衰；2.2型糖尿病；3.糖尿病周围神经病变。遂在当地医院住院治疗，病情稳定后出院。今日为求进一步中医诊治特来我院门诊治疗。刻下症见：周身乏困，心慌气短，偶有头痛，视物模糊，口干欲饮，无腹痛，纳食可，小便泡沫多，大便正常，夜休一般，舌淡苔薄白脉沉。处方：苍术30g玄参30g黄芪150g桂枝30g炒白芍30g茯苓30g桃仁10g赤芍15g丹皮10g车前子30g包煎生地黄30g芡实30g荆芥10g白花蛇舌草30g土茯苓30g石斛30g川牛膝30g酒大黄15g粉葛根15g,中药14付,每天一剂,水煎,口服。
2015年01月19日复诊：用药后腹泻，不成形，周身乏困好转，心慌气短减轻，视物模糊，偶有口干，纳差，小便量多，泡沫尿，夜休可，舌淡红，苔薄白脉沉。在门诊查肾功显示：BUN:13.0mmol/L，UA:473.87umol/L，CREA:138umol/L，尿常规显示：PRO:2+。处方：茯苓15g桂枝15g桃仁15g赤芍15g丹皮10g白芍15g黄芪60g苍术30g玄参25g生地30g白花蛇舌草30g土茯苓45g薏苡仁45g,中药14付,每天一剂,水煎,口服。
2015年02月09日复诊：病史同前，无腹泻，乏力减轻，小便不利，尿不尽，双踝关节稍肿胀，自服利尿剂300ml，偶有心慌气短，稍口干，纳可，大便粘滞，眠差，舌暗苔薄白。处方：苍术30g玄参30g黄芪150g桂枝30g炒白芍30g茯苓30g桃仁10g赤芍15g丹皮10g车前子30g包煎生地黄30g芡实30g荆芥10g白花蛇舌草30g土茯苓30g石斛30g川牛膝30g酒大黄5g粉葛根15g细辛6g制附片10g,中药21付,每天一剂,水煎,口服。
2015年03月09日复诊：病史同前上述症状均缓解，精神好转，小便通畅，偶有心慌气短，仍口干不欲饮水，眠改善，舌边红，苔薄白脉略沉。处方：苍术30g玄参30g黄芪250g桂枝30g炒白芍30g茯苓30g桃仁10g赤芍15g丹皮10g车前子30g包煎生地黄30g芡实30g荆芥10g白花蛇舌草30g土茯苓30g石斛30g川牛膝30g酒大黄5g粉葛根15g细辛6g瓜蒌20g制附片10g,中药15付,每天一剂。
2015年03月30日复诊：病史同前，自述上述诸症均减，现症见：略乏困，无口干，偶有心慌气短，纳食可，舌淡苔薄白脉略沉。门诊查肾功显示：BUN:12.1mmol/L，CREA:109umol/L，UA:483.75umol/L，尿常规显示：PRO:+-g/L。处方：苍术30g玄参30g黄芪300g桂枝30g炒白芍30g茯苓30g桃仁10g赤芍15g丹皮10g车前子30g包煎生地黄30g芡实30g荆芥10g白花蛇舌草30g土茯苓60g石斛30g川牛膝30g酒大黄5g粉葛根15g细辛6g瓜蒌20g萆懈30g制附片10g中药15付,每天一剂,水煎,口服。
2.临床效果评价参照《中药新药临床研究指导原则》中消渴病(西医指糖尿病)以及慢性肾小球肾炎及慢性肾功能衰竭等疗效评定标准：显效为：临床的症状基本消失；尿蛋白排泄率下降至正常标准或下降1/2以上，血糖、糖化血红蛋白下降1/3或恢复正常，24h尿蛋白定量下降1/2以上；肾功能恢复正常。有效为：临床症状较治疗前好转；尿白蛋白排泄率、血糖、糖化血红蛋白有所下降，但不足显效标准，24h尿蛋白定量较治疗前下降不到1/2；肾功能指标下降不到1/2。无效为：临床症状未改善或者恶化；实验室指标也无变化或升高。该病例中临床症状基本消失，且肾功测定值均正常，尿蛋白基本转阴，由于患者自行控制血糖，餐前、餐后血糖尚可，故根据以上标准可知该病例治疗效果属显效范围。
3.案例分析与中医思维
该病属于典型的气阴两虚之证，气虚则周身乏困、心慌气短，气虚清阳不升则头痛、视物模糊，阴虚则口干欲饮，蛋白尿亦说明清气不升之机，故治以益气养阴，活血降浊为法。苍术、黄芪、炒白术、茯苓、芡实可健脾益气，使脾气之升清降浊之力恢复，故而运化有常。此处炒白术、芡实健脾胃之体，黄芪健脾之用，苍术、茯苓健脾之中燥利相济。桃仁、赤芍、丹皮、白花蛇舌草、土茯苓可通利血脉降浊毒，牛膝与其相配引药入肾达活血降浊护肾之功。酒大黄、车前子从前后二阴入手，给浊邪以出路。葛根助黄芪以升清，桂枝、细辛通阳而助浊毒排出，正所谓“通阳不在温而在利小便”。生地、玄参滋阴。荆芥可开鬼门，起到提壶揭盖之用，使浊毒顺利从下窍而出。纵观本方，滋阴而不助浊，益气而不伤阴，大剂量黄芪意在健脾益气，补大于利，可谓补利兼优。二诊去车前子、石斛、川牛膝、芡实、荆芥、酒大黄加薏苡仁，且黄芪变为60g,考虑患者腹泻几日，浊邪已降，此时可调整全身气机，治以活血降浊，益气升清。三诊时发现前方不如给浊邪通路效果佳，故仍以原方加制附子10g，以防过利伤阳。四诊时考虑胸阳为浊邪所困，故原方加瓜蒌以降痰浊，并加大黄芪用量，使浊邪得降清气得升。四诊加萆薢以加大利水去浊之力。整个过程，雷教授非常注重正气的培养，首方以益气护正为主，后逐渐加强化浊与益气之力，且雷教授深知邪去正自安，邪不去则正不复，如古人所说淤血不去新血不升，此处浊邪不去，正气难复，故病人虽气阴两虚亦要去浊，使浊邪去，正气复。
4.小结
糖尿病肾病属于慢性难治性继发性肾病，临床治愈率低、效果差、复发率高，是肾脏病学中急需攻克的一关。雷教授根据20多年的临床经验，在治疗糖尿病肾病上取得了可观的疗效，他善于应用黄芪，更善于配伍用药，且中医基础扎实、用药思维缜密，开拓了中药治疗肾病的领域。本案例中雷教授通过对病人的耐受及疗效观察并与传统医学理论和现代用药方法相结合，将黄芪的应用从150g逐渐加到300g，并且取得了良好的效果。且雷教授用药配伍方法独特、博采众家，既补气又调气，使清气得升，浊气得降；既提壶揭盖又引药下行，使药至病所，且助其降浊；最重要的是既补又利，补利兼优，且雷教授注重病人的胃气，以固护胃气为主逐渐加大去浊之力，使邪去正自安。本案例中，患者肾功指标恢复，且尿常规中蛋白转阴，足以证明该思维在糖尿病肾病中的应用价值，值得中医肾病学者思考与学习。
5.参考文献
[1]陈锐，聂海洋，陈锦英，等.糖尿病肾病机制的中西医研究进展[J].中国老年学杂志，2014,22:6515-6517.
[2]孔庆玮，徐艳，胡武斌，等.黄芪治疗糖尿病肾病机制的研究进展[J].湖南中医杂志，2015,11（30）：184-185.
收稿日期：2015-10-13