李彦弢
天津南开医院天津300000
【摘要】
睡眠障碍是卒中后严重且常见的并发症之一，具有发病率高、对卒中预后影响大的特点,因此卒中后睡眠障碍越来越受到神经科学界的重视。许多学者对卒中后出现睡眠障碍的相关因素及发病机制进行了研究，并对其治疗情况进行了分析，本文对此进行综述。
【关键词】卒中；睡眠障碍
【中图分类号】R9772+9
【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12023202
睡眠障碍是卒中后严重且常见的并发症之一，研究证实卒中患者约95%发病后伴有失眠和睡眠结构的紊乱，而且睡眠结构紊乱一般发生于脑卒中的急性期［1］。睡眠障碍不仅发病率高，而且影响患者的生活质量、身心健康及神经功能康复过程，还会增加卒中的复发风险。本文就脑卒中后睡眠障碍相关因素及发病机制、发病特征及治疗综述如下。
1卒中后睡眠障碍的相关因素
引起卒中患者睡眠障碍的因素有很多，与患者的性别、年龄、脑卒中部位及半球分布有关，研究者发现女性、年龄≥70岁、卒中位于皮质下和左半球为新脑卒中后睡眠障碍的危险因素［2］，现就这些相关因素分析如下：
11性别，脑卒中后睡眠障碍患者中女性患者发生率高于男性，这可能与女性的生理特点及心理状态有关。女性患者脑卒中后更易产生抑郁、焦虑和恐怖等心理状态，使机体处于应激状态，导致睡眠障碍风险显著增加［3］。
12年龄，卒中后患者年龄越大，睡眠障碍发生率越高。脑卒中往往继发于高血压、糖尿病、脑动脉硬化等基础疾病，且动脉硬化及神经细胞退变随年龄增加而加重，故年长的患者更易发生睡眠问题和精神异常［4］。
13卒中部位，部分研究者通过对临床上卒中患者睡眠障碍的观察，发现卒中部位、病变范围与卒中后睡眠障碍发生有密切关系。在卒中部位中，与睡眠障碍的相关性依次为丘脑、大脑半球、基底核和脑干［5，6］。此外，大脑皮质下卒中睡眠障碍发生率较皮质卒中、小脑卒中睡眠障碍发生率高，左半球卒中睡眠障碍发生率高于右半球卒中［7］。
14神经功能缺损程度，神经功能缺损程度越重，脑卒中发生率越高。有学者发现，与非睡眠障碍患者相比，睡眠障碍患者有更严重的神经功能缺损和更差的日常生活能力，说明睡眠障碍是脑卒中后病情严重程度的一个标志［3］。
15社会心理因素，卒中后患者的独立性和生活能力下降，使其安全感和价值感消失，心理负担加重，从而易发生焦虑、恐惧、悲观等消极情绪，导致卒中后睡眠障碍。调查显示，50岁以前发生卒中者睡眠障碍发生率明显偏高，心理压力大、焦虑抑郁明显、文化程度高、经济条件差、干部社会角色的患者睡眠障碍发生率高，一般家庭经济条件好、家庭社会支持力度大的患者睡眠障碍发生率低［8］。
2可能的发生机制
21正常脑组织受到破坏:
下丘脑前部的视交叉上核是调节人昼夜节律的生物钟，另外，额叶底部、眶部皮质、视交叉上核、中脑盖部巨细胞区、蓝斑、缝际核、延髓网状结构抑制区，以及上行网状激动系统等均与睡眠相关。脑卒中时，脑组织水肿，脑细胞受压并出现功能障碍，相应部位脑血管痉挛使得与睡眠相关的脑组织缺血缺氧导致脑细胞发生不可逆损害，并释放大量氨基酸等毒性物质作用于网状系统，从而破坏了正常的睡眠－觉醒系统，使睡眠结构发生紊乱［9］。
22卒中后中枢神经递质和细胞因子失衡:
研究表明，脑干的某些区域睡眠与觉醒的调节有关，蓝斑的去甲肾腺素能神经元在应激状态下参与刺激和增强皮层活动和觉醒，中缝背核的5羟色胺能神经元是参与觉醒系统的组成部分,并参与觉醒行为的发生。黑质致密区和中脑腹侧被盖区的多巴胺能神经元能维持觉醒并可刺激觉醒和注意行为。这3种神经递质在维持觉醒中起到重要的作用，而且相互之间可能有协同效应，多递质的动态失衡(特别是递质减少阶段)促进了卒中后睡眠障碍的发生［10］。此外，参与诱导自然生理性睡眠，矫正紊乱的昼夜节律的褪黑素浓度、节律的改变可能是产生卒中后睡眠节律障碍的一个主要的原因［11］。
23脑血流的改变:
脑卒中后脑血流量减少，睡眠时脑血供不足，影响正常睡眠觉醒功能的维持。一般情况下正常人在睡眠时脑血流量、血流速度、血容量均会增加，而脑卒中后患者在睡眠时脑血流量、血流速度、血容量可能减少，从而导致睡眠障碍［5］。
24社会心理因素:
研究发现，５０岁以前发生卒中者睡眠障碍发生率明显偏高，另外，心理压力大、焦虑抑郁明显、文化程度高、经济条件差、干部社会角色的患者睡眠障碍发生率高。年轻者担负着重要的家庭责任及社会角色，可能是５０岁以前发生卒中者多出现睡眠障碍的原因。卒中的发生,患者角色的转变，肢体瘫痪造成患者的独立性和日常生活能力下降,心理负担加重,易使患者发生焦虑、恐惧、悲观等消极情绪，也与脑卒中睡眠障碍有关。
3发病特征与分类卒中后睡眠障碍的主要临床表现
31失眠，即睡眠起始和维持困难、早醒、睡眠质量低下并引起白天不适(无力、疲劳、精神不集中、情绪不稳定、易怒)。包括1）入睡困难：卧床后不能很快入睡，表现为入睡时间长达30～60min，而一旦入睡可获得较深的睡眠；2）早醒：清晨觉醒过早，早晨觉醒时间比以往正常时提前1h以上，且醒来后不能再度入眠；3）睡眠维持障碍：睡眠时间短，患者虽然有充分的睡眠时间，但一夜累计睡眠短于5h，甚至整夜不睡或少于2h；或睡眠中断，中途觉醒次数增多，一夜睡眠中觉醒达3次之上，呈片段性睡眠；
32过度睡眠，即睡眠时间延长,睡眠过多或深睡过多,夜间睡眠时间延长或常见日间睡眠。如日间过度倦睡和发作性睡病，前者特点为夜间清醒，白天嗜睡、甚至是全天嗜睡，白天睡眠超过6h；后者是睡眠增多的代表性疾病之一，临床特征是即使夜间没有持续的睡眠不足，日间仍有很强的难以抵御的发作性睡眠症状；
33异相睡眠，丘脑、颞、顶和枕部的脑梗死能导致多梦,循环噩梦或混淆梦与现实。枕叶、额深部、丘脑和顶叶脑损伤的患者,会出现梦和梦回忆暂时或永久性减少(Hobson综合征)。卒中患者多导睡眠图显示REM睡眠时间明显减少，表现为睡眠结构紊乱：浅睡眠时间增多，深睡眠时间减少，睡眠效率低［13］。
4治疗情况
卒中患者出现睡眠障碍并发症是疾病较重的一个标志，临床上除了积极治疗原发病外，还应根据患者出现的睡眠障碍的类型进行有针对性的治疗。对于失眠患者睡前可给予服用苯二氮类药物（如安定或舒乐安定等）及吡咯酮类，有抑郁症状的患者加用抗抑郁药物，如高选择5HT再摄取抑制剂及三环、四环类抗抑郁药物，国内常用氟西汀,国外米安色林使用较多。针对睡眠倒错者，可采用光疗、声疗、运动功能训练、疼痛刺激等方法剥夺日间过多的睡眠，并诱导夜间睡眠。中医学认为，正气虚衰、阳不入阴，劳倦内伤、五脏受损，脾失健运，痰浊内生，五志所伤，七情过极，外感邪气，营卫失和不仅是脑卒中的关键病因病机，也是导致脑卒中后不得眠的病因病机，交通阴阳法是治疗中风后睡眠障碍的总体原则［14］。针对卒中后睡眠障碍中医病因病机，并及时采取有效干预措施有利于疾病的康复。有研究者通过运用黄芪酸枣仁五味子为主方治疗卒中后睡眠障碍疗效显著中药黄芪具有降低血压，增强心肌收缩力，改善血流动力学作用，并对缺氧的神经细胞有一定的保护作用。酸枣仁具有镇静、催眠、镇痛、抗惊厥作用，其通过降低单胺类神经递质起到中枢镇静作用，五味子有广泛的中枢抑制作用，并有安定药的特点，三药结合并随症加减［15］。另有学者针对卒中后睡眠障碍患者肾气虚衰，肾阴耗伤，痰浊阻络的病机特点，采用养心通络，滋阴化痰法，自拟养心方麦冬、熟地黄、炒地龙、石菖蒲、制半夏、竹茹、茯神、合欢花、制五味子等诸药合用，共奏补肾填精，活血化痰，安神宁心之功效，临床疗效确切、远期疗效优于安定，又无药物依赖性，且不良反应较少，对于改善脑卒中后睡眠障碍具有一定的临床意义针灸治疗能有效、安全改善脑卒中后睡眠障碍，高淑红等通过针刺百会、四神聪、神门、印堂、安眠、照海、申脉等穴位治疗卒中后睡眠障碍患者43例，疗效显著。此外，脑卒中后社会角色的转变和躯体的疼痛、不适而出现抑郁、焦虑影响睡眠，应加强护理，并注意患者心理、情绪变化，建立良好的医患沟通关系心理治疗配合药物治疗能取得更好的治疗效果。
综上所述，睡眠障碍是卒中后一个重要的并发症，严重影响了患者的康复，其病因、发病机理复杂，发病类型多种多样，治疗方法也不尽相同，临床医生应给予足够的重视，并给予积极治疗以促进患者早日恢复。
参考文献
［1］费英俊，赵忠新.脑卒中后睡眠障碍的临床特点、发病机制和治疗.中国现代神经疾病杂志.2008，8（3）:200202
［2］程小秧.脑卒中后睡眠障碍的病因及危险因素研究［J］.中国现代医生.2012，50(5)
［3］孙阳,董文翊,刘芳,等.脑卒中患者的睡眠障碍及其相关因素分析［J］.中国神经精神疾病杂志，2007，33（12）
［4］史恒军,游国雄,王彬源,等.40例老年心理生理性失眠的多导睡眠图分析.中国行为医学科学，2005，14(3):247