王红梅（河南省陆浑水库管理局门诊部471000）
肩关节半脱位又称不整齐肩,是偏瘫的主要合并症之一。表现为肱骨头在关节盂处下滑,肩峰与肱骨头之间出现明显的凹陷。在国外报道中其发病率为25%～75%,在国内,因病例选择评价方法与标准,防治措施等不同,其发病率在30%～50%之间。偏瘫患者肩关节半脱位是偏瘫患者康复治疗中较难处理的问题,严重影响患侧上肢功能的恢复。早期综合治疗是预防和治疗的关键,很大程度改善和促进患肢功能的恢复。旨在探讨综合康复治疗脑卒中后肩关节半脱位的疗效。
1资料与方法
1.1一般资料2008年10月至2009年11月因脑血管疾病所致偏瘫肩关节半脱位患者48例,男27例,女21例;年龄38岁～83岁,平均年龄56.5岁;其中缺血性脑卒中31例,出血性脑卒中17例,病程3天～23个月,就诊前均未进行过正规康复治疗,经临床诊断和CT检查符合1995年全国脑血管病会议的诊断标准。48例患者共分为2组，治疗组29例由PT治疗师、OT治疗师、理疗针灸师采用综合康复治疗方法（具体方法见下），对照组19例患者仅由PT治疗师进行被动关节活动度训练等相关PT训练为主。
1.2肩关节半脱位及其轻重程度的评定方法:对患者进行神经科检查,肩关节进行视触诊,并通过X线片确诊;按中国康复医学诊疗规范[3]中肩关节半脱位的标准进行评估,排除肩部外伤。具体方法为:患者取坐位,肩关节半脱位时肩峰下沉或可触及凹陷;肩关节正位片示病侧肩峰与肱骨头之间的间隙>14mm或病侧上述间隙比健侧宽10mm,将上肢下垂时患者可感到肩部不适或疼痛,若将上肢被动托起时,疼痛或不适减轻,符合以上条件可均经手法及X线确诊为肩关节半脱位。
1.3方法
治疗目的:①通过纠正肩胛骨的位置,进而纠正关节盂的位置,以恢复肩部的自然绞索机制。②刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉的活动或增加其张力。③在不损伤肩关节及周围组织的情况下,维持全关节活动度的无痛性的被动活动范围。
具体方法;①驰缓期肩关节的被动活动范围要控制在正常活动的50%;②一手固定肱骨近端,另一手固定肩胛骨下角,被动地完成肩胛胸廓关节各方向的运动。③进行肩关节内外旋运动时,一手固定肱骨近端,另一手固定腕关节在90度范围内活动。④患者取仰卧位或健侧在下方的卧位,治疗师握住患侧上肢保持肘伸展位和肩关节外旋位,然后进行肩胛骨向前方、上方、下方的运动。⑤当肩胛骨被动运动无抵抗时,取仰卧位训练上肢上举,在无痛的情况下,尽量扩大上肢上举的范围,并在此基础上配合肘关节屈伸的训练。⑥肩胛带运动诱发训练:患侧前臂和手掌放置于治疗台上,呈肩外展、肘屈曲位,治疗师一手扶持肩锁关节处,将另一手抵于患者的头部侧面,令患者头向患肩方向侧屈,同时治疗师用物固定头部,诱发出颈部肌肉等长性收缩。⑦微波治疗。肩关节半脱位伴有疼痛患者用WB-100B型微波探头放在肩部疼痛点,距离一横指,治疗时间10min,10次为1个疗程。
以上治疗每天2次,每次30～45min,每周5～6次,6周为一疗程，并于治疗后行X线复查。
1.4疗效标准显效:X线示肩关节正常,肩关节功能无受限,疼痛消失;有效:X线示肩关节正常,肩关节活动轻度受限,疼痛基本缓解;无效:患者症状体征无明显改善,肩关节活动明显受限。
2结果
表1治疗前两组轻重程度的比较
经X2检验，二组相比较P>0.05,二组具有可比性。
表2治疗后两组疗效比较
经X2检验，二组相比较P<0.05,具有显著性差异。
3讨论
肩关节是人体中活动范围最大最灵活而又最不稳定的关节,属多关节复合系统。肩关节及周围组织结构和功能的完整,是保证上肢功能正常和身体协调运动的基础。脑卒中患者发病后,通常表现肩胛带肌肉瘫痪、肌张力降低、上肢向下脱垂,使得肩关节囊和韧带松弛而被牵拉;当患者坐位或立位时由于重力作用,肱骨头从关节盂下滑,出现肩关节半脱位;随着痉挛的出现,导致肩胛骨后撤和肱骨内收内旋,影响了肩关节的协调运动,在上举和外展等运动时造成肩部软组织受压和疼痛。
我们在临床实践中发现,早期综合治疗肩关节半脱位很重要。肩关节半脱位的预防和治疗应在卧床时开始,当生命体征平稳,神经症状不再发展,即可介入早期康复治疗;软瘫期注意患侧肢体的良肢位摆放和肩关节活动度的被动训练;当主动运动出现后,可适当减少辅助量,采取主动、被动相结合;在保持肩胛骨正确位置的前提下,活动患肢对肩关节功能恢复起到显著的促进作用。