初玉祥刘萍（山东省平度市第三人民医院266700）
【摘要】有机磷属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，目前在我国普遍生产和广泛使用，对人、畜、家禽均有毒性。一般可经皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道迅速吸收，其主要毒理是与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶，抑制胆碱酯酶活性，丧失分解乙酰胆碱的能力，使机体蓄积过多乙酰胆碱，造成以乙酰胆碱为神经介质的胆碱能神经系统发生生理功能紊乱，产生毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，病死率极高。现将我科2011年1月～2013年1月收治的36例急性有机磷农药中毒患者的抢救治疗体会总结如下。
【关键词】有机磷农药中毒救治体会
【中图分类号】R595【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）20-0048-02
一．资料与方法
1临床资料本组患者男12例，女24例，年龄16～68岁，平均年龄36岁。其中2例为误服有机磷农药，2例为经皮肤吸收有机磷农药，32例为自服有机磷农药。服药至发病时间10min～2h，所有患者均表现为瞳孔缩小，多汗，分泌物有蒜味。其中伴有恶心、呕吐、流涎30例，呼吸急促、心率减慢10例，牙关紧闭、全身抽搐5例，昏迷、大小便失禁、血胆碱酯酶活性30%以下5例，有1例患者送入我科时呼吸心跳已经停止。所有患者均符合有机磷农药中毒标准。
2治疗方法包括洗胃、导泻、机械通气、应用激素、胃黏膜保护药、抗感染，营养支持及维持水电解质酸碱平衡等。
结果35例患者痊愈出院，1例患者因入院时已经心跳呼吸停止，抢救无效死亡。
结论合理应用解毒剂，强调心理护理，熟悉洗胃技术，加强对“反跳”和猝死的认识及观察，正确的治疗措施可有效地减少并发症的发生，减少死亡率。
二．治疗体会
1急救
1.1迅速清除毒物立即将患者撤离中毒现场。彻底清除未被机体吸收进入血的毒物，如迅速脱去污染衣服，用肥皂水清洗污染皮肤、毛发和指甲；眼部污染时，用清水、生理盐水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1:5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，即首次洗胃后保留胃管，间隔3-4小时重复洗胃，直至洗出液清亮为止。然后用硫酸钠20-40g溶于20ml水，口服，观察30分钟，无导泻作用时，再口服或经鼻胃管注入水500ml。
1.2紧急复苏急性有机磷农药中毒常死于肺水肿、呼吸机麻痹、呼吸中枢衰竭。对上述患者，要紧急采取复苏措施：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给氧，据病情应用机械通气。肺水肿应用阿托品，不能应用氨茶碱和吗啡。心脏停搏时，行体外心脏按压复苏等。
2解毒药
2.1应用阿托品抢救治疗中，阿托品应早期、足量、快速、反复给药，患者越快达到阿托品化，恢复也就越快，愈后越好。有机磷农药中毒者，应立即皮下注射或肌肉注射阿托品，建立静脉通道后，再行静脉注射。达到阿托品化后,再逐渐减量或延长间隔时间，直至毒蕈碱样症状体征基本消失24h后再考虑停药。阿托品化的表现包括：瞳孔较前扩大；颜面潮红；皮肤干燥、腺体分泌物减少、无汗、口干、肺部啰音减少；心率增快。由于阿托品化与阿托品中毒剂量差距不大，在使用的过程中应严密观察病情，严格控制剂量。阿托品中毒的主要表现有：心动过速、尿潴留、高热、神志模糊、谵忘、甚至昏迷抽搐、呼吸衰竭。因此治疗中应注意观察神经系统、皮肤情况、瞳孔大小及体温、心率的变化。
2.2应用胆碱酯酶复能剂此类药物能使抑制的胆碱酯酶恢复活性，缓解烟碱样症状，消除肌纤维颤动，促使昏迷患者苏醒，常用药物有解磷定、氯磷定等。使用原则是尽早给药，重复给药，首次足量。胆碱酯酶复能剂使用时需注意副作用，所以治疗过程中要密切观察病人的症状有无改善，及时复查胆碱酯酶的活力。观察患者有无短暂眩晕、视力模糊、复视、血压升高等。复能剂剂量过大引起中毒时反能抑制胆碱酯酶活力引起呼吸抑制，并可出现神经-肌肉传导障碍（肌颤），甚至昏迷。其表现与有机磷中毒症状相似，容易造成错觉，需警惕误以为剂量不足而再加量导致严重后果。并注意不可与碱性药物配伍（因水解成剧毒的氰化物），必须稀释后缓慢静脉推注或静脉滴注；注射过快可抑制呼吸中枢。注射时避免药液漏出血管，肾功能损害者慎用。
3对症治疗
3.1病情观察密切观察，防止“反跳”与猝死的发生。“反跳”与猝死一般多发生在中毒后2～7天，其死亡率占急性有机磷中毒者的7%～8%[1]。
3.2防止并发症和意外?急性有机磷农药中毒患者常因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭三大并发症而死亡。医护人员应密切观察病情变化，如患者出现咳嗽、胸闷、咳粉红色泡沫痰时提示发生急性肺水肿；患者有意识障碍伴有头痛、呕吐、惊厥、抽搐等应考虑是否发生急性脑水肿；出现呼吸频率、节律及深度的改变应警惕发生呼吸衰竭。
3.3心理护理心理护理在急性有机磷农药中毒中显得十分重要，多数患者是企图自杀而服药，与患者家属进行有效沟通，提高患者治疗的顺应性和应对应急源的方法，促进患者早日康复，必将起到很大的作用。医护人员应态度和蔼、热情。因口服农药不享受国家医疗保险范畴，家属承受着经济和精神双重压力，因此也必须做好家属的心理安抚工作，让家属不要歧视病人，鼓励其积极联合治疗，重拾生活的信心。
4健康教育
加强防毒宣教工作，讲解防护知识。注意个人防护措施，施药人员应经过培训并制定安全保管制度。喷洒农药应注意配戴个人防护用具，避免皮肤和药液接触，施药前后禁止饮酒，操作过程中不能吸烟或进饮食。药液污染皮肤时，立即用肥皂水清洗，凡接触药物的用具、衣物与防护用具都需用碱水浸泡。农药容器要专用，严禁盛装食品及牲口饲料等。应劝告患者出院后继续休息2～3周，以利恢复。按时服药，不要单独外出，以防发生迟发性神经性损害。应加强营养，补充维生素C、维生素B类。因恢复期对有机磷的敏感性增加，只要接触少量即可发生中毒，因此，应向痊愈的患者提出忠告，在3个月内避免接触有机磷农药。自杀致中毒者出院时，患者要学会应对应激源的方法，争取社会支持十分重要。
三．讨论
有机磷属脂溶性物质，可经消化道、皮肤黏膜及呼吸道被机体吸收，有机磷进入体内，迅速与胆碱酯酶结合，形成稳定的磷化胆碱酯酶，抑制胆碱酯酶活性，导致乙酰胆碱大量蓄积，从而引起一系列以乙酰胆碱为传导介质的神经包括交感和副交感神经过度兴奋的临床表现，严重时可发生呼吸中枢衰竭或脑水肿而死亡。急性有机磷农药中毒重在急救，应争分夺秒，积极抢救，彻底洗胃是抢救的关键环节，把握好、尽早、彻底、反复，洗胃同时应及早应用阿托品，其目的为早期、足量、反复、持续和快速阿托品化[2]。
急性有机磷中毒是基层医院常见的急症，治疗工作十分重要，治疗工作中阿托品的使用剂量无法限定，需要医护人员观察来提供用药依据，反跳现象十分凶险，医护人员观察时可以第一时间发现问题，为救治赢得时间。
参考文献
[1]张爱华．急危重症护理学[M]．第２版．北京：人民卫生出版社，2007：149－153．
[2]向静．中国社区医师[M]．北京：人民卫生出版社，2011：235．