李雪晶张蔚张睿张春玲（黑龙江省大庆市油田总医院163001）
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）41-0068-02
胆管结石多为胆色素钙结石，少数为混合性结石和脂肪酸钙结石。胆管结石缺乏胆汁的对比条件，其回声及声影往往不如胆囊内结石清晰。胆管结石可分布于肝内和肝外胆管。
1肝外胆管结石
1.1临床表现
本症多见于壮年和老年，多有长期反复发作的胆系感染等病史。病情严重程度与梗阻部位、程度和感染的轻重有关。静止期和慢性阶段可以无症状或出现一些类似溃疡病、慢性胆囊炎等症状。典型发作症状是：胆道间歇性梗阻和伴发胆道感染症状，如间歇性发作的上腹痛、恶寒、发热、黄疸、恶心、呕吐。急性发作时则出现腹痛、高热、寒战及黄疸即夏科三联征。重症病例可出现弥漫性血管内凝血、中毒性休克，全身情况迅速恶化，以致死亡。因此，对于本病要注意及时诊断和治疗。
1.2超声检查
肝外胆管结石的声像图表现
1.2.1有结石的胆管一般都扩张。沿胆管长轴扫查时，如发现结石堵塞管腔，可见其近端的胆管扩大，胆管内径大于6mm者占96％。胆管壁增厚、回声较高。
1.2.2胆管腔内有形态稳定的强回声团，并且能在二个相互垂直的断面中得到证实。据统计，肝外胆管结石表现为强回声团者占95％。多呈球形，少数为新月形，仅5％为松散的泥沙样结石，呈中等或较弱的回声团。
1.2.3强回声团与胆管壁之间分界清楚，典型的尚可见细窄的液性暗环包绕着结石强回声团。
1.2.4在强回声团后方出现声影。据统计，肝外胆管结石中，79％出现声影，这是诊断结石的重要特征。须注意的是许多胆色素结石声影较淡，甚至不明显。
1.3鉴别诊断
超声诊断肝外胆管结石较胆囊结石困难。产生假阳性的因素主要是：胆囊颈部或胆囊管结石、肝门部的肿大钙化淋巴结、肝动脉右支的横断面、胆管外的术后瘢痕组织。这些位于胆管旁的强回声病变和结构，尤其与胆管紧贴粘连时，可以形成在管腔内的伪象。注意识别肝外胆管的解剖特征，纵断和横断仔细观察有助于鉴别。肝外胆管内的肿瘤和壶腹癌，可以表现为胆管内的高回声团，一般无声影，与管壁分界不清，无移动特征，故不难鉴别。在胆管内的凝血块、脓团、蛔虫的碎段以及胆泥等，均可呈现类似结石的高回声团，但无声影是其特点。胆管内的气泡有时不易与结石鉴别。
假阴性主要发生于较小的结石以及位于胆总管下段的结石。嵌顿于Vater壶腹部的更易漏诊。胆囊有大量结石时，特别于右前斜位，可掩盖肝外胆管而导致漏诊。当肝外胆管有气泡时，结石的显示和识别较为困难。
对于肝外胆管扩张，临床怀疑结石而病变未能显示的病人，可试用饮水法、脂餐法或膝胸位、以提高胆管下段结石的显示率。值得重视加压扫查，特别在采用扇扫探头或凸面探头于右上腹自上而下连续横断，较易显示扩张的肝外胆管和其内的结石。综合应用以上技术，能够使胆总管下段结石的超声显示率提高到84％。
1.4临床价值
超声对肝外胆管结石的诊断常因受胃肠内气体的干扰，尤其在胆总管下段结石其诊断率较低。早期的国外文献报道其准确率仅25％。近年来高分辨力实时超声仪的发展和检查技术的改进，如采用探头加压扫查、胸膝位、脂餐试验，检查前胃肠道准备等，使超声诊断肝外胆管结石的准确率达到80％左右，提高了诊断价值。
2肝内胆管结石
2.1临床表现
肝胆管结石多发生于中、青年、平时可有上腹部不适等消化不良症状。急性发作时表现为急性化脓性肝胆管炎症状，肝区有胀痛和相应部位的后腰背疼痛。其主要表现是严重的毒血症、败血症症状，有寒战、高热、全身感染等，病程晚期有轻度黄疸。肝门部结石嵌顿，肝门部胆管狭窄合并肝内胆管结石的病例多表现为慢性梗阻性黄疸、毒血症、败血症症状等，病程晚期有轻度黄疸。并发肝外胆管结石病例可发生急性化脓性胆管炎，有突发右上腹阵发绞痛，寒战高热，巩膜及全身黄染的毒血症症状。
2.2超声检查
肝内胆管结石的声像表现仍然是强回声团及其后方声影，其特点如下：
2.2.1在肝内循胆管的走向出现强回声团，其形状、大小差异较大，可表现为斑点状、条索状、圆形或边界不规则的片状区域。肝内结石的回声一般较肝实质明显增强，大约高6分贝。偶见较肝实质稍强而显示不明显者。尤须重视当肝管极度扩张、充满泥沙样结石时，可呈现类似软组织肿块的图像，声影较弱，可能导致误诊。
2.2.2结石强回声团具有沿左右肝管及段间肝管走向分布的特点，呈孤立型、散在型或融合型表现。当有淤滞的胆汁充盈肝胆管时，可显示出典型的图像，即在扩张的胆管腔内有结石强回声团，周围的宽窄不等的液性暗区。胆管前后壁的亮线清晰。相反，若胆管内无淤滞的胆汁，则结石仅为在肝实质中的强回声团，而胆管壁界线显示不清，此时注意伴行的门脉分支有助判断。
2.2.3结石阻塞部位以上的小胆管扩张，多与伴行的门脉分支形成“平行管征parallelchannelsign”，亦可成分叉状，合并感染时可呈囊状，肝硬变时则扩张不明显。
2.2.4肝内合并胆汁淤积或炎症感染时，肝脏肿大、边缘变钝、肝实质回声粗大不均或可见多发脓肿。有时可见结石梗阻的叶、段肝胆管以上的肝实质萎缩，而其余肝叶代偿性增大，整个肝脏变形。
2.3鉴别诊断
2.3.1正常的肝圆韧带在横断或斜断时表现为肝左叶内的高回声团块，后方常伴声影，然而纵断时显示为自门脉左支矢状部向前下方延伸出肝的高回声带，故不难鉴别。
2.3.2肝内软组织肿瘤，如肝血管瘤、原发和转移性肝癌等均可表现为高回声团，但无声影。这类肿块一般呈球形，边界清楚，分布于肝实质而不限于左右肝管是其特点。
2.3.3肝内胆管结石应注意和肝内胆管积气以及肝内钙化灶相鉴别。
2.4临床价值
由于肝脏本身是良好的“透声窗”，超声显像诊断肝内胆管结石常获得较好的效果，一般诊断并不困难。
参考文献
[1]刘双艇.B超诊断胆总管扩张355例分析[J].中国临床医学影像杂志;2000年02期.
[2]翁庆鸿.B超在诊断肝外胆管结石中的应用[J].影像诊断与介入放射学;2002年01期.