结肠梗阻术后肠源性感染分析及处理
宋宝强（市中心医院普外科辽宁省营口115000）
沈晓东（中国医科大学附属第一医院普外科110001）
【中图分类号】R656.9【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)14-0050-02
【摘要】目的探讨结肠梗阻术后肠源性感染原因及防治。方法回顾性分2000年1月至2005年4月间手术治疗的138例结肠梗阻患者的临床资料，分类出其中肠源性感染并发病和其细菌培养加药效的情况。结果术后体温38.5℃以上者35例（25.3%）；切口感染、腹腔感染、吻合口瘘18例（13.0%）；感染中毒休克死亡5例（3.6%）。切口分泌物，腹腔引流物及静脉血细菌培养以大肠杆菌等G-菌为主。结论肠道粘膜屏障功能破坏，肠道细菌易位是肠源性感染的主要原因。严格的无菌术，规范的肠减压和肠灌洗，强有力的抗生素，术后密切观察及完善的治疗方案是减少感染的有效方法。
【关键词】肠梗阻术后细菌易位肠源性感染防治
结肠急性梗阻是外科常见病症，结肠梗阻术后肠菌感染并发症是术后不容忽视的问题。其增加患者的痛苦，影响愈后。现收集2000-2005年收治的138例手术治疗的结肠梗阻患者的临床资料，并分析感染的原因及防治方法。
1临床资料
1.1一般资料138例患者中男95例，女43例，年龄18-75岁，平均52.6岁。主要症状是腹痛、腹涨、呕吐、停止排气及排便，辅助检查立位腹平片肠腔液气平面、CT肠腔狭窄、结肠镜肠腔狭窄或占位病变，其中结直肠癌梗阻127例，结肠癌术后再梗阻8例，粪石梗阻3例。
1.2治疗方法右半结肠切除28例、左半结肠切除45例、全结肠切除5例，经腹直肠癌切除术24例，腹会阴联合直肠癌根治术10例，造口术23例，，粪石清除术3例。
肠减压、肠灌洗：于梗阻近端肠壁做荷包缝合，周围以无菌纱布保护。于荷包中间切小口，放入吸引管，收紧荷包，抽吸肠内容物。用手由结肠近端向远端挤压肠管。吸净后，从阑尾末端插入导尿管，连接灌肠器，注入生理盐水至吸出液清晰。然后向结肠内注入甲硝唑250ml、丁胺卡那0.4保留，切除阑尾。吸引管拔出后，收紧荷包。行全结肠切除的患者于回肠末端将小肠内容物吸出。
1.3肠源性感染并发症及细菌培养术后体温38.5℃以上者（排除肺及泌尿系感染）35例（25.3%），切口感染化脓，腹腔脓肿，吻合口瘘18例（13.0%），感染中毒休克5例（3.6%）。以上患者的静脉血细菌培养加药敏，切口分泌物，腹腔引流物的细菌培养加药敏。
2结果
高热35例（25.3%）、静脉血细菌培养阳性80%（28/35），菌种以大肠杆菌及粪肠球菌多见，其余发热可能与肠源性内毒性吸收有关。切口感染化脓，腹腔脓肿，吻合口瘘18例（13.0%）,感染中毒性休克出现多器官功能障碍死亡5例（3.6%）。切口分泌物，腹腔引流物和静脉血细菌培养均阳性，其中以大肠杆菌、肠球菌、葡萄球菌、铜绿假单孢菌为多见。
3讨论
正常消化道内的细菌存在微生态平衡。厌氧菌多于需氧菌、通常以双岐杆菌/大肠杆菌比值代表，为正值[1]。以双岐杆菌为代表的益生菌与肠粘膜上皮形成菌膜结构和微生物屏障抵御过路菌的侵袭[2]。当肠梗阻后以大肠杆菌为代表的条件致病菌大量增殖，产生NH3、H2S等内毒素[3]。破坏了肠内微生态平衡。肠蠕动减弱，肠腔内压力增高，肠壁变薄，肠壁血流不畅，粘膜固有屏障功能减退，造成肠内条件致病菌容易于肠粘膜定殖，进而发生易位[4]。穿透肠壁进入腹腔，可引起腹腔内感染。肠梗阻解除后，肠壁血运改善，细菌及内毒素，通过受损的血管壁，进入血液循环。术后可出现发热，严重的造成感染中毒性休克。本组病例中有5人因感染中毒休克死亡（3.6%）。
预防及减少肠源性感染并发症至少应注意以下几方面：
严格的无菌操作：手术人员应认真规范的行手臂及手术区消毒，术区粘贴无菌薄膜。腹膜缝合无菌保护巾，肠减压时建立无区菌。切断肠及肠吻合前以碘伏纱球反复消毒断端。关腹前以大量生理盐水及甲硝唑液冲洗腹腔减少腹腔细菌浓度。切口缝合前再次冲洗皮下并以碘伏纱球消毒。有研究表明，以倍增时间为8min的单个细菌植入腹腔内，24h后的细菌数可达2144个，远远超过机体所能动员的消除能力[5]。由此可见严格的无菌操作对减少术后腹腔感染的重要性。
肠减压、肠灌洗：有研究表明，经术中结肠灌肠后，结肠癌梗阻患者近端肠道内容物及肠粘膜的细菌数明显低于行正常肠道准备的无肠梗阻组，且超过正常肠道准备的清洁程度[6]。可见，术中肠减压、肠灌肠是一种非常必要的，有效的肠道清洁方法。
抗生素的应用：本组病例提示肠梗阻后肠内细菌以革兰阴性菌为主，最敏感的药物是头孢三代、四代抗生素，其抗菌谱广、覆盖面大，对革兰阴性菌有强大杀伤力，是首选抗生素。预防用药方面于麻醉开始后给予足量的抗生素，可以明显的减少术后并发症及死亡率，其一次剂量不逊于3d用药的方案[7]。术后根据经验采用联合应用广谱、高效、新型抗生素，覆盖所有需氧菌及厌氧菌，杀灭所有可能的致病菌。如头孢三代或四代加甲硝唑。严重的感染大多由耐药菌株引起，可采用头孢三代或四代、喹诺硐加甲硝唑；氨曲南、万古霉素加甲硝唑或亚胺培南加氨基糖苷类等方案[8]。针对各种抗生素的特点：剂量依赖的，给予足够的一次性剂量；时间依赖的，根据其半衰期分次给药。依据术后细菌培养加药敏结果，调整抗生素，实现从经验性应用到目标性应用。对于广谱抗生素治疗无效的高热，肠功能障碍不能恢复≥5d，肝功能受损无恢复趋势≥5d[9]，应注意是否有真菌感染并及时治疗。
术后监测：注意生命体征及腹部体征，引流量的变化。感染早期往往只有体温升高，脉搏增快，血压轻微波动，通过抗炎、补液治疗缓解，未引起重视。对体温明显升高或过低，脉搏增快，血压下降，尿量减少，四肢发凉的患者应高度警惕肠源性感染中毒休克。给予强力抗生素，抗休克治疗同时行引流物、分泌物及静脉血的细菌培养加药敏，根据结果及时调整治疗方案。感染中毒性休克相对少见、多发生于手术3天后。少数发生于术后24h内的，可以短时间内既出现严重的腹筋膜室综合征，病情凶险，其后果严重，应予重视。切口化脓者，应及早引流。腹腔引流管最好用双腔负压吸引管，每日挤压，保证通畅。引流物浑浊，考虑有细菌感染的应用甲硝唑液冲洗。发生腹腔感染，吻合口瘘的患者，保守治疗，无效的考虑二次手术。
肠源性感染与多方面因素有关。患者高龄，病程长，营养状态差，抵抗力低下，糖尿病，多器官功能不全都是其影响因素。因此术后应及时纠正贫血，低蛋白血症，离子紊乱，调解血糖，保护及改善各器官功能，给予肠外营养或TPN治疗。
参考文献
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