惠兆林
（黑龙江省查哈阳农场医院黑龙江齐齐哈尔162116）
【摘要】目的：探讨急性血源性骨髓炎的临床诊疗措施。方法：通过对多位患者的病例分析，结合患者的病历资料和临床观测，制定出全面系统的诊疗方案。结论：急性血源性骨髓炎的治疗应该是中断骨髓炎由急性期向慢性阶段的演变，早期诊断与治疗是关键。
【关键词】骨科；急性血源性；骨髓炎
【中图分类号】R684【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）16-0124-02
0.引言
急性血源性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下，再穿破皮肤，则骨质破坏较少；但脓肿常在髓腔蔓延，张力大，使骨营养血管闭塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离，使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应，严重影响骨的循环，造成骨坏死。其数量和大小视缺血范围而定，甚至造成整个骨干坏死。由于骨膜剥离，骨膜深层成骨细胞受炎症刺激而生成大量新骨包于死骨之外，形成包壳，代替病骨的支持作用，包壳上可有许多孔洞，通向伤口形成窦道，伤口长期不愈，成为慢性骨髓炎。
1.病因
脓肿向长骨两端蔓延，由于小儿骨骺板抵抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增高后，可再沿哈佛管至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。
脓液突破干骺端的皮质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿逐渐增大，压力增高时，也可沿哈佛管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。
穿入关节可引起化脓性关节炎。成人比较容易并发关节炎。若干骺端处于关节囊内时，感染就能很快进入关节内。如股骨上端骨髓炎并发髋关节炎。
2.病理
早期为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。
3.临床表现
儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见，发病前往往有外伤病史。起病急骤，有寒战，继而高热至39℃以上，有明显的毒血症症状，重者有昏迷与感染性休克。早期只有患区剧痛，肢体半屈曲状，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后压痛更为明显，说明该处已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛都更为明显。脓液沿着髓腔播散，则疼痛与肿胀范围更为严重，整个骨干都存在着骨破坏后，有发生病理性骨折的可能。
急性骨髓炎的自然病程可以维持3～4星期。脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，脓肿穿破后形成窦道，病变转入慢性阶段。
4.辅助检查
4.1白细胞计数增高
一般都在10×109以上，中性粒细胞可占90%以上。
4.2血培养
在寒战高热期抽血培养或初诊时每隔2h抽血培养1次，共3次，可以提高血培养阳性率。所获致病菌均应作药物敏感试验。
4.3局部脓肿分层穿刺
用有内芯的穿刺针在压痛最明显的于骺端刺入，边抽吸边深入，抽出混浊液体或血性液可作涂片与细菌培养，涂片中发现多是脓细胞或细菌即可明确诊断。
4.4X线检查
起病后14d内的X线检查往往无异常发现，早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。后期干骺区可有散在性虫蛀样骨破坏、死骨形成等。少数病例有病理性骨折[1]。
4.5CT检查
可以提前发现骨膜下脓肿。
4.6核素骨显像
一般于发病后48h即可有阳性结果，但不能作出定性诊断。
4.7MRI检查
具有早期诊断价值。
5.诊断
诊断宜早，凡有下列表现均应想到有急性骨髓炎的可能：
急骤的高热与毒血症表现；
长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体；
该部位有一个明显的压痛区；
白细胞计数和中性粒细胞增高。MRI检查具有早期诊断价值，不能以X线检查结果作为早期诊断依据。
病因诊断在于获得致病菌。血培养与分层穿刺液培养具有很大的价值，为了提高阳性率，须反复作血培养。
6.鉴别诊断
6.1蜂窝织炎和深部脓肿
6.1.1全身症状不一样：急性骨髓炎毒血症症状重；
6.1.2部位不一样：急性骨髓炎好发于干骺端，而蜂窝织炎与脓肿则不常见于此处；
6.1.3体征不一样：急性骨髓炎疼痛剧烈，但压痛部位深，表面红肿不明显，出现症状与体征分离现象。而软组织感染则局部炎性表现明显。如果鉴别困难，可作MRI检查。
6.2风湿病与化脓性关节炎
特别是儿童类风湿性关节炎，也可以有高热。儿童类风湿性关节炎发热常与一过性斑丘疹和多形红斑同时发生和消退，且肝、脾、淋巴结多肿大。
6.3骨肉瘤和尤文肉瘤
起病不会急骤，部位以骨干居多数，特别是尤文肉瘤，早期不会妨碍邻近关节活动，并可能摸到肿块。必要时须作活组织检查。
7.治疗
7.1抗生素治疗
对疑有骨髓炎的病例应早期联合使用足量抗生素治疗，待检出致病菌后再予以调整。近年来，由于耐药菌株日渐增多，因此选择合适时期进行手术很有必要。
7.2手术治疗
手术的目的
引流脓液，减少毒血症症状；
阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术宜早，最好在抗生素治疗后48～72h仍不能控制局部症状时进行手术，延迟的手术只能达到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。手术有钻孔引流或开窗减压两种。伤口可行闭式灌洗引流，待体温下降。引流液连续3次培养阴性即可拔除引流管[2]。
7.3全身辅助治疗
高热时降温、补液、补充热量。亦可输给少量新鲜血。
7.4局部辅助治疗
肢体可作皮肤牵引或石膏托固定，可以起到止痛、防止关节挛缩畸形、病理性骨折等目的。
【参考文献】
[1]米热阿迪力?努尔买买提,麦吉米丁?司马义.急性血源性骨髓炎临床治疗体会[J].中国保健营养(上旬刊),2013,23(08):4305-4306.
[2]肖艳红,周霞.急性血源性骨髓炎改良式切开引流骨钻孔术22例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2012,18(32):99-100.