陈奔
浙江大学医学院附属第二医院口腔内科浙江/杭州310009
[摘要]随着镍钛器械在根管预备中的广泛使用，治疗中器械分离的意外发生逐渐增多。对于因各种原因无法将分离器械完全取出的病例，采用从分离器械旁建立通路到达根尖进行根管允填是临床上可选择的方法之一。本文就从旁路实施根管治疗的技术、效果及安全性的实验研究做一综述。
[关键词]器械分离；旁路；临床评价
根管内器械分离(Separatedinstrument)是根管治疗中常见的并发症之一。治疗中可能结果有三：(i)取出分离器械，(ii)建立旁路将器械封闭于根管内，(iii)分离器械形成障碍【1】。对于部分由于器械分离部位较深或根管弯曲度过大等原因不能完全取出的病例，采用从分离器械旁建立通路到达根尖进行根管允填是临床上可选择的方法之一。
1根管内分离器械行旁路治疗技术
1.1器械与材料
M300型牙科手术显微镜(Leica公司，瑞士)；SuprassonP5型超声治疗仪、超声工作尖(ET20、ET40、S04、S07、5AE)和超声根管锉(K10、K15、K25、K30)(法国赛特力公司)；8、10号手用不锈钢K型锉；G钻；根管长度定位仪；根管润滑液为乙二胺四乙酸(ethylenediaminetetra,aceticacid，EDTA)液；AH-Plus根管充填糊剂；国际标准化牙胶尖。
1.2治疗方法
就像任何治疗过程中出现的失误一样，预防器械分离总是重要于器械的取出【2】。但临床上出现器械分离的情况依旧常见。根管治疗中发生器械分离后，拍摄定位X线片，了解分离器械在根管内的位置、根管形态及根管壁厚度。用1～3号G钻预备根管冠部，使髓腔入口至器械断端形成直线通路。在牙科手术显微镜下，使用超声工作尖清理分离器械冠方的根管并适当扩大，彻底干燥根管。当镜下见到分离器械的顶部后，用超声器械小心去除断针旁的牙本质，使用超声根管锉振松断针并结合根管冲洗。在反复尝试分离器械仍不能完全取出后，取新的8或10号K型锉，滴入EDTA液，轻捻锉使其旋转向下，稍作小幅度提拉，继续旋转向下至根尖狭窄区，按由小到大顺序依次更换扩大器或锉，扩至25号时可以辅助使用超声根管预备系统。根管预备时应明确根管方向和阻塞部位，以手持器械预备为主，超声器械预备为辅，尽量避免出现台阶或侧穿。使用根管长度定位仪测量根管工作长度，扩锉完成后干燥根管，封药观察。l周后若无症状完成根管充填，拍摄X线片观察根管充填情况。
1.3优点
该技术为在部分分离器械难以完全取出时的替代疗法,相较断械取出术破坏牙根组织少、牙本质切削量低、牙根纵折及侧穿可能性小。由于根管的截面是不规则圆形，器械周围并非与根管内壁均匀接触，存在一定间隙，大部分患牙可从分离器械旁建立旁路到达根尖。建立旁路后，可选择侧方加压或热牙胶垂直加压进行根充，以达到尽量完善的根尖封闭。
1.4缺点
该技术对术者操作手法及适应症要求较高，器械滞留在一定程度上妨碍了根管预备和成形，根尖周组织的感染物质更加难以彻底有效地清除；此外，器械分离下方根管充填致密程度的不确定性，给残存于根管内的细菌提供了可能繁殖的空间，使原有根尖周病变持续存在或出现新的病变。
2治疗依据及效果
对于根管治疗的疗效评价，除了选择适宜的评价标准外，还应有足够的观察时间。目前认为，根管治疗术后观察期至少应为1年，观察2年以上则疗效更趋稳定。
根管的弯曲度是影响分离器械取出的最重要的因素之一。国内外研究表明，随着根管弯曲度的增大，分离器械取出率降低，发生并发症可能性增加。据国内报道，器械在根管内分离的发生率为2．61％。器械分离由多种因素造成，根管的弯曲程度是非常重要的因素。临床上镍钛合金根管器械的分离多发生于弯曲度大于30°的根管，且分离位置多位于根管弯曲的中、后段。出现这种现象是由于器械的应力与根管弯曲半径呈负相关，当弯曲半径减小时，器械的应力和扭转力增加，疲劳周期缩短，易发生分离。本研究器械分离多发生在磨牙，尤其足在下颌磨牙，且多发生于根管细小狭窄的根中和根尖部。此外，器械本身的特性，如器械设计、直径、锥度，机用器械的转速和术者的经验也是影响器械分离的重要因素。
即使X线片不易使术者在去除牙本质取械时产生误操作，没有一个良好的可视条件也极易导致侧穿的发生。近年来，随着显微超声技术的不断发展，分离器械取出的成功率有了很大提高，但仍有部分器械不能完全取出。如果强行取出，会破坏过多的牙根组织，使牙根强度降低，甚至造成根管侧壁穿孔或根折。对于这类病例，可采用保留分离器械，在器械旁形成通路到达根尖，继续完成根管治疗。由于根管的截面是不规则圆形，器械在根管内分离后与根管部分内壁紧密嵌合，器械周围并非与根管内壁均匀接触，存在一定间隙，大部分患牙可从分离器械旁建立旁路到达根尖，特别是分离器械位于根管冠、中1／3或根管较直的患牙，建立旁路的成功率较大。
有国内研究采用8号K型锉在显微镜下慢慢插入间隙，反复旋转提拉扩大间隙并结合超声预备，分离器械位于根管冠、中1／3者均可建立旁路，而分离器械位于根尖l／3者有一半以上建立了旁路。不能从旁路通过的原因主要是根尖过度弯曲或预备时形成了台阶。牙根纵裂除了可能存在咬合创伤因素外，还与牙根组织缺损有关。临床上为了完整取出分离器械常常较多地去除牙根组织，造成根内牙本质不同程度的破坏，使牙根抗折能力下降，导致牙根折裂发生。而从分离器械旁建立通路进行根管充填时，可避免取出分离器械操作中对牙体组织的过度切削，减少牙根纵裂的发生。
根管治疗成功的重要因素是彻底清除根管内感染物质和严密充填根管系统。黎等研究建立旁路的患者中，术后2年的成功率达80．00％，与常规根管治疗组相近，明显高于器械分离不能建立旁路组。齐等研究表明3种充填方法在离体的条件下，热牙胶充填在扁根管内器械分离后行旁路根管充填的效果优于冷侧压充填，热牙胶垂直加压充填优于高温牙胶热塑注射充填。
结束语
临床操作中，应严格执行根管治疗规范，尽量避免器械分离，出现器械分离后应尽可能取出，无法完整取出时可采用从器械旁建立通路进行根管充填的方法。通过对众多实验结果的分析研究结果表明，该方法的成功率与常规根管治疗相近，是可行和有效的方法。对于旁路根管治疗失败的病例，若牙周无明显病变且无根折，可采用根尖手术方法进行治疗。
参考文献
[1]ShenY，PengB。ChenngGS．FactorsassociatedwiththeremovaloffracturedNiTiinstrumentsfromrootcanalsystems.OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod,2004，98(5)：605-610．
[2]XIANing，ZHAOXin-chen。GAOXiao-yan．Clinicalanalysis75casesfracturedendodonticinstrumentsinrootcanaltreatment．JComprehensiveStomatol，1999，15(2)：103—105.