鸡西市人民医院158100
【摘要】血液透析是肾脏替代治疗的主要方式之一。随着HD相关技术的发展，维持性血液透析患者的治疗效果得到了极大的改善，但包括透析相关的低血压在内的治疗并发症仍然限制了长期预后的改善。与透析相关的低血压定义为收缩压低于90mmHg，或透析前平均动脉压超过30mmHg。一般发病率为20％-40％，这直接影响透析完成率，增加心血管事件的风险，并且远远影响患者本文将从血液透析和低血压的机制，血液透析模式对血压的影响，合理的护理过程以及预防和治疗血液透析相关性低血压的策略等方面回顾近年来的研究进展。医务人员对这一重要临床问题的理解。
【关键词】血液透析；低血压；单一曲线；联合曲线；低温
1发生机制
1.1有效血容量减少
透析期间体重增长过快，超滤率增加，当超滤率大于毛细血管充盈率，总量超过体重6%一7%，超滤大于l300m1/h，导致有效血容量减少；过度超滤、除水速度过快，导致透后体重小于干体重，除水总量过多；除此之外，不适当使用高钠透析液或低钠透析液同样会使患者产生低血压并发症。
1.2血浆渗透压变化
透析中由于小分子溶质快速清除，血浆渗透压下降过快，短时间内与血管外液形成渗透压梯度，驱使水分向组织间或细胞内转移，从而使得有效血容量减少，出现低血压。
1.3心脏及全身因素
左心室肥厚、严重的心率失常、心包积液、心力衰竭、老年、糖尿病、营养不良等因素。
1.4血管收缩不良
醋酸盐的毒性作用，尤其是营养不良、年老、肌群数量减少或肌肉萎缩的女性患者，低血压发生率明显增高；透析中进食，组织缺氧；透析服用降压药物；自主神经功能紊乱，多见于高龄者、合并糖尿病者或长期卧床的患者。
2HD技术设置与透析相关低血压
与血流动力学相关的HD技术设置主要包括超滤曲线、钠曲线、低温模式。超滤曲线模式是用超滤和透析排毒交替进行从而改善超滤和毛细血管充盈的不平衡状况，低温透析能改善容量血管和阻力血管的反应性，使血液动力学稳定。钠曲线一般是可调钠曲线，在血透的开始采用高钠透析液可使大量钠离子进入血液中来提高大量超滤的耐受性。因为钠离子可以一定程度上抵消治疗时清除血浆中尿素等小分子物质引起的血浆渗透压下降。
2.1单一曲线模式
单一钠曲线方法治疗的患者发生低血压例次显著减少，其治疗中平均动脉压在治疗比常规方法治疗的患者高，且心率较常规方法治疗的患者低；而单一低温曲线发生低血压的例数并没有明显下降，可能与治疗温度未能引起血管反射性收缩有关；提示钠曲线方法对减少低血压的发生相对安全有效。发现：超滤曲线组、钠梯度组、低温梯度组患者低血压发作次数均低于对照组，并进一步指出在单一曲线模式中，预防发生低血压应该首选钠梯度HD，其次选择低温HD，而超滤曲线效果相对较差。
相对而言，超滤曲线对透析间期体重增加较低的患者效果较好；钠曲线有效地影响毛细血管再充盈，可以有效地降低血透中低血压的发生率，但也会出现患者口渴不能忍受的情况；而低温HD能改善血管的反应性，使血液动力学稳定，但是有患者不耐受低温状态。综上，钠曲线在单一的曲线模式中对预防HD中低血压的发生似乎有一定优势，但不管选用何种透析模式都应根据患者具体情况而对待。
2.2联合曲线
联合曲线通常是指结合两种或以上的曲线进行HD。现阶段的研究主要集中在低温联合可调钠曲线、钠曲线联合超滤曲线和低温钠联合超滤曲线。
2.2.1低温可调钠联合曲线
低温可调钠联合曲线是近年来用于预防HD中低血压发生研究热点。在很多研究中也证实了该血透模式的有效性。
该曲线结合了钠曲线和低温曲线的双重优势。控制血浆晶体渗透压下降，维持血容量的同时利用冷压反应，增加兒茶酚胺分泌，增加外周血管阻力，肾上腺素水平提高，心肌收缩力增强从而防止低血压的发生。
将低温钠曲线与低温曲线、钠曲线进行比较后发现：在联合透析模式患者头晕出汗、恶心呕吐和肌肉痉挛症状发生率明显低于其它模式；单一模式患者收缩压和舒张压均有显著变化；透析后血钠在钠曲线和联合透析模式时略有增高，低温模式透析后血钠明显低于联合模式。因此可得出，低温联合钠曲线模式对患者透析中的血压影响小，适合透析中有低血压倾向的患者，且不影响患者的透析效果。
2.2.2钠曲线联合超滤曲线
以老年人为研究对象，实施钠浓度曲线与超滤曲线相结合治疗模式评价联合模式对稳定透析中患者血压，并预防低血压发生的作用。结果表明：钠曲线联合超滤曲线组患者，透析中血压较对照组平稳，低血压发生率较对照组低。观察组患者在钠曲线与超滤曲线的相互配合下，有效稳定了老年透析患者血压水平，避免血压大幅度波动，使治疗顺利完成。
3合理护理措施及策略防治低血压
HD患者采用适当预防及护理措施可有效降低低血压发生率、保证透析顺利进行，对提高患者治疗效果及生存质量有着重要作用。
3.1透析前措施
心理干预及家庭宣教：常发生透析中低血压的患者，要解除其思想顾虑和惧怕心理，同时要求患者和家属共同参与管理，指导患者居家测量血压，告知透析过程中引起低血压相关因素和发生低血压的危害性，明确患者控制体重增长的重要性，要求严格控制透析间期水分的摄入，两次透析之间体重增加最好控制在干体重的3%～5%。
饮食控制：护理加强饮食管理，增加营养，特别是优质白质的摄入量，保证优质的生活质量，提高机体对透析治疗的耐受性。严格控制水、钠摄入量，尤其对基础心功能差的患者及高龄患者。
药物管理：告知患者根据透析频率合理调整降压药剂量。对于糖尿病患者注意胰岛素剂量调整，对于贫血患者合理使用促红素等纠正贫血。
透析前评估：在透析前详细询问患者每日的进食量、排尿量、饮水量、及降压药的实验情况，并将准确体重、血压、呼吸、脉搏和体温做记录。
3.2透析中措施
反复核查：HD开始后检查机器的运转情况，再次查对超滤量、透析温度和钠曲线是否设置正确。血透開始血流量逐渐增加，避免因体外循环引起体内的循环血量突然减少所发生的低血压。
结束语
多种病因机制导致了血透相关低血压的发生，合理的设定血透模式技术设置、合理护理流程及策略，能有效减少血透中低血压的发生，提高透析效果，改善患者长期预后。
参考文献
[1]和雪梅，透析低血压的发生机制和处理[J].中国现代临床医学，2005，4：30-31.
[2]刘曼丽，龚蓉，王平等.HD中发生血压异常的情况分析[J].中国血液净化，2003，2（12）：654-665.
[3]翟丽，李丽芳，路明，等.HD治疗中患者血压观察与护理措施[J].现代护理，2003，9（08）：601-603.
[4]饶惠，韩文忠，可调钠透析减少心功能不稳患者低血压的发生[J].中国血液净化，2003，2（12）：668，674.