罗立峰彭小莲(广东省梅州市第三人民医院内科514021）
【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）13-0070-02
【摘要】目的探讨曲美他嗪对慢性收缩性心力衰竭患者左室功能的影响。方法65例慢性收缩性心力衰竭患者分为两组，对照组给予ACEI或ARB、β-受体阻滞剂、螺内酯等常规治疗，治疗组在对照组上加用曲美他嗪治疗。6个月后，观察两组临床心功能和多普勒超声心动图的改变情况。结果对照组治疗有效率有效73.5%，无效26.5%，治疗组有效率93.5%，无效6.5%。曲美他嗪组的疗效明显优于常规治疗组（P＜0.05）。治疗后曲美他嗪组患者左心室射血分数明显增加。与对照组对比差异有显著性（P＜0.05）。结论曲美他嗪与抗心衰药物药物联用，能起到很好的协同作用，能够明显提高临床疗效，改善心功能状态。
【关键词】曲美他嗪慢性收缩性心力衰竭左室功能
曲美他嗪作为一种全新的作用于心肌代谢途径的药物，已有研究证实能改善老年心衰患者的心功能。国内也有多篇报道证实曲美他嗪能改善心衰患者的临床症状。本研究选择了67例患者，分组对比观察，旨在探讨曲美他嗪对慢性收缩性心力衰竭患者左室功能的影响。
1对象和方法
1.1对象
选择2008年6月至2010年9月住院，符合中华医学会心血管病学分会发布的2007年《慢性心力衰竭诊断治疗指南》诊断标准的慢性收缩性心力衰竭患者65例（排除:①合并甲状腺功能亢进、严重贫血、糖尿病者;②严重肺、肝、肾功能障碍者;③严重心律失常者;④低血压(≤90/60mmHg)、休克者;⑤严重电解质紊乱者。入院后晨起抽空腹血查肝功、血肌酐,尿素氮、电解质均在正常范围）。按入选顺序随机分为两组。曲美他嗪治疗组31例：其中男性17例、女性14例，年龄44～78岁,平均62.57±6.19。心功能分级诊断按照纽约心脏协会（NYHA）分级标准[1];Ⅱ级9例，Ⅲ级18，Ⅳ级4例。扩张型心肌病8例,冠心病11例,高血压性心脏病10例,风湿性心脏瓣膜病2例.常规治疗组34例：其中男性21例、女性13例，年龄41～75岁,平均61.86±5.92。NYHAⅡ级11例，Ⅲ级20，Ⅳ级3例。扩张型心肌病7例,冠心病13例,高血压性心脏病13例,风湿性心脏瓣膜病1例.两组的年龄、性别、病因、病程等基本情况无显著性差异,具有可比性。
1.2治疗方法
常规治疗组（对照组）给予血管紧张素转换酶抑制剂（不能耐受ACEI的患者给予厄贝沙坦150-300mg/天）卡托普利100-150mg/天、β-受体阻滞剂美托洛尔25-50mg/天、螺内酯10-20mg/天，必要时给予呋塞米及洋地黄治疗。治疗组在对照组上加用曲美他嗪（苏州长征-欣凯制药有限公司）20mg,3次/d。两组患者每月复查电解质、心功能达到Ⅱ级后停用螺内酯治疗；两组治疗前及治疗6个月后行多普勒超声心动图仪检查，探测左心室舒张内末径(LVEDd)、左室收缩末期内径（LVEDs）、左心室射血分数(LVEF)。
1.3疗效判定
按NYHA标准评定。显效：心功能改善2级以上，或达心功能I级，症状、体征消失；有效：心功能改善1级；无效：心功能无明显改善或加重
1.4统计学处理
数据采用SPSS11.5统计进行统计学处理,计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
治疗组显效16(51.6%），有效13(41.9%），无效2(6.5%），总有效率(93.5%）；对照组显效13(38.2%），有效12(35.3%），无效9(26.5%），总有效率(73.5%）；差异有显著性（P＜0.05）。两组治疗前LVEDd、LVEDs、LVEF水平比较，差异无显著性（P＞0.05）。治疗后LVEDd、LVEDs水平明显降低，LVEF水平明显升高，与治疗前比较，差异有显著性（P＜0.05）。治疗组治疗后LVEDd、LVEDs、LVEF水平明显优于对照组，两组比较差异有显著性（P＜0.05），见表1。
表12组LVEDd、LVEDs、LVEF水平比较
注：*与对照组治疗前比较，P＞0.05；**与对照组治疗后比较，P＜0.01；
与本组治疗前比较，P＜0.05
3讨论
心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下[1]。心脏重塑是一个进展性的过程，主要因为持续的交感神经兴奋、RAAS激活和持续的体液细胞因子释放，使得心肌内环境代谢活跃。但从功能上看又是对心肌细胞起着催毁作用的[2]。治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构[3]。
心力衰竭（心衰）的治疗措施已经取得了长足进展，但心衰仍然是发达国家致残致死的首要病因，而且其发病率在发展中国家正日益增高，心衰的5年死亡率约50％[4]。心脏是体内主要耗能器官之一，需要大量能量来维持自身收缩功能，心脏对能量的储备有限，因此能量（ATP）必须由各种碳水化合物通过分解代谢持续产生而满足心脏对能量的需求。心脏局部的产能系统以及机体整个的代谢过程有望成为心衰治疗的新靶点。严重、持续的心肌缺血可使心肌氧供明显减少，能量代谢底物匮乏，致心肌收缩和(或)舒张功能下降。心衰时伴有明显的能量代谢异常，能量代谢障碍可作为引起心衰的原因，也可以是心衰的继发后果[5]。在用药物治疗心衰上，最近提出了一个“代谢靶”概念，即要把导致心衰的代谢紊乱作为靶标进行治疗。
曲美他嗪（TMZ）是一种治疗冠心病的新型代谢类药物，具有抗缺血和抗心绞痛作用。TMZ主要在细胞水平通过代谢调节发挥抗心肌缺血的功能，具有无负性肌力作用、不影响冠脉血流等特点[6]。TMZ治疗心力衰竭的机制可能是通过抑制3-酮酰基硫解酶的活性及抑制β氧化作用的途径而增加葡萄糖的有氧代谢，从而减少耗氧，使心脏ATP生成效率增加；同时TMZ可能减轻心衰患者的心肌缺血以及缺血引起的细胞内酸中毒，增强线粒体的活性，增加心肌细胞对缺血的耐受性。另外TMZ也可能通过减轻细胞内钠和钙的堆积，保护心脏的舒张和收缩功能，减少氧自由基及内皮素的释放，避免细胞溶解和内膜损伤，减少心肌细胞凋亡及坏死所致的心室重构和心功能减退。TMZ对心肌的代谢性保护作用主要是通过降低游离脂肪酸的氧化速率，更有效地控制游离脂肪酸／葡萄糖氧化的供能平衡，减少高能磷酸盐生成过程中对氧的需求，维持三磷酸腺苷(ATP)的产生和缺血心肌细胞的能量代谢及收缩功能。
在常规治疗基础上辅以TMZ治疗慢性收缩性心力衰竭患者，患者6个月后心功能明显改善，LVEF明显提高，说明曲美他嗪与抗心衰药物药物联用，能起到很好的协同作用，能够明显提高临床疗效，改善心功能状态。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管杂志编辑部.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(12):1076-1095.
[2]郭文，刘革铭.心力衰竭治疗研究进展[J].中国实用内科杂志，2008，28（增刊）：1187-189.
[3]BraunwaldE，BristowMR.Congestiveheartfailure:fiftyyearsofprogress.Circulation,2000,102（20）:IV-14-23.
[4]祝善俊，王江.能量代谢疗法能否作为治疗心力衰竭的新靶点[J].岭南心血管病杂志，2010年，16（2）：97-98.
[5]周爱懦，查锡良．生物化学IM]．第5版．北京：人民卫生出版社，2002．73.
[6]徐怀东，李雪梅.曲美他嗪药理学与临床研究进展[J].临床误诊误治，2010,23（3）：278-280.