陈友银（垫江县中医院骨科重庆垫江408300）
【中图分类号】R274【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）15-0394-03
【摘要】目的观察单味水蛭对下肢骨折术后深静脉血栓形成气滞血瘀证的疗效。方法将60例患者分为治疗组及对照组，两组均给予低分子肝素钠针2500U皮下注射，治疗组加用单味水蛭，对照组加用三七片口服，比较两组临床症状及相应实验室检查数据的差异。结果治疗组在改善临床症状及相应实验室数据方面，治疗组效果明显优于对照组，两组比较有较显著的差异（P<0.05）。结论单味水蛭对下肢骨折术后深静脉血栓形成气滞血瘀证有较好的疗效。
【关键词】水蛭深静脉血栓气滞血瘀型
【Abstract】Objectives：ToinvestigatethetherapeuticeffectsofHUOXUETONGMAIDecoctionintreatingpatientswithVeinThrombosissincethefractureofcoxaandcrura，diagnosedqiblockandbloodstasissyndrome.Methods：Theclinicalstudycollected60patients;theyarepidedintotwogroups:thestudygroupandthecontrolgroup.ThetwogroupspatientsarebothinwithLowMolecularHeparin2500U，thestudygroupisaddedHUOXUETONGMAIDecoction,andthecontrolgroupisaddedXUESAITONGTroche.Results：Thestudygroupismoreeffectivethananthergroupinmelioratingthemedicinesyndromesandthelabdatum.Therearedistinctstatisticaldifferencesinthebothgroups(P<0.05).Conclusion：HUOXUETONGMAIDecoctionisveryavailabilityintreatingpatientswithVenousThrombussincethefractureofcoxaandcrura，diagnosedqiblockandbloodstasissyndrome.
【Keywords】HUOXUETONGMAIDecoctionDeepVeinThrombosisQiblockandbloodstasissyndromeRCT
深静脉血栓形成(DeepVeinThrombosis,DVT)是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，如果不及时治疗，将造成不同程度的慢性深静脉功能不全。以往单纯西药治疗有一定局限性，我们自2010年8月-2012年8月用单味水蛭治疗下肢骨折术后深静脉血栓形成中医气滞血瘀证患者60例，疗效显著，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组60例全部为住院病人，采用随机分组、阳性平行对照法，按1：1的比例随机分为治疗组和对照组，即治疗组和对照组各30例。其中治疗组男14例，女16例，年龄18岁～30岁8例，31岁～50岁16例，51岁～60岁以上6例；病程最短2天，最长7年。左下肢17例。右下肢13例。对照组男17例，女13例，年龄18岁～30岁7例，31岁～50岁14例，51岁～60岁以上9例；病程最短1天，最长8年。左下肢14例，右下肢16例。两组年龄、性别、病程无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2诊断标准
60例均符合下列西医诊断标准[1]：（1）肢体凹陷性肿胀；（2）疼痛；（3）下肢浅表静脉曲张；（4）局部皮温升高;（5）局部色素沉着淤积性皮点、泡疹或溃疡；（6）D-二聚体增高；（7）下肢静脉造影检查提示深静脉官腔狭窄或堵塞；（8）二维B超检查提示深静脉官腔狭窄或堵塞。符合（1）-（5）任意4项，（6）-（8）任意2项即可诊断。以及中医证候诊断标准：（参照《中药新药临床研究指导原则》2002年版格式制定）:（1）主症：下肢水肿，针刺样疼痛，下肢浅表静脉曲张，局部皮温升高，皮色暗红、苍白或青紫，局部表皮淤积性皮点、泡疹或溃烂。（2）次症：外伤史或手术史、口苦、尿黄、便干、舌质紫暗或有瘀斑、脉像弦或涩。主症3项，次症5项可以诊断。
1.3治疗方法
对照组：低分子肝素钠针2500U皮下注射，每日1次，共14天,三七片3#口服Tid×14d。治疗组：低分子肝素钠针2500U皮下注射，每日1次，共14天。使凝血酶原时间(Prr)延长为基础对照值的1.5～2.0倍，并口服单味水蛭粉，每日30，分3次米酒调服，14d为1个疗程。
1.4观察方法
实验室观测指标：血、尿、粪常规，血小板计数，凝血功能检查，血液流变学检查，D-二聚体测定，以上各项于用药前及用药后每日监测1次。影像学检测指标：下肢静脉造影，彩色多普勒超声检查，以上各项于用药前及用药后每日监测1次。以上各项于用药前及用药后每周监测1次。
观察指标：治疗前后症状、体征变化，每天测量记录双下肢髌骨上15cm15、下10cm大小腿周径。两组均以14d为1个疗程。
安全性指标：（1）一般情况（体温、脉搏、呼吸、血压）；（2）血、尿、大便常规检查；（3）肝、肾功能检查；（4）心电图检查。
1.5疗效标准
（1）临床痊愈：患肢肿胀消失，双下肢周径差<0.5cm，活动后无下肢胀痛，彩超显示血管再通。（2）显效：患肢肿胀明显减轻，0.5cm<双下肢周径差≤1.0cm，活动后下肢轻度胀痛，彩超显示血管再通或部分再通。（3）有效：患肢肿胀减轻，1.0cm<双下肢周径差≤2.0cm，活动后仍感下肢胀痛，彩超示血管部分再通积分减少1/3以上。（4）无效：患肢肿胀未消失，双下肢周径差>2.0cm，彩超示血栓未溶解。按治疗1个疗程后评定疗效。
1.6安全性判定
1级:安全，无任何不良反应；2级:比较安全，如有不良反应，不需要做任何处理，可继续给药；3级：有安全问题，有中等程度的不良反应，处理后继续给药；4级：因不良反应中止该研究。
1.7统计学处理
描述性分析，定性指标以百分率描述，定量指标以均数±标准差描述。两组间对比分析，定性资料采用卡方检验、wilcoxon秩和检验。定量资料符合正态分布的用t检验，不符合正态分布的用单组资料的非参数检验和wilcoxon秩和检验。给出检验统计量及对应p值，以p＜0.05作为有统计学意义。
2结果
2.1两组疗效结果比较：见表1。以（临床治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%=总有效率计算，治疗组总有效率为96.7％,对照组为86％，两组相比差异有统计学意义(x2=7.03，P<0.01)。其中，对照组中有3例肿胀加重后加用尿激酶溶栓治疗：1例转入外科行手术治疗。
表1治疗组与对照组疗效比较（%）
注：与对照组比较△P<0.01。
2.2临床治愈组病人时间统计观察：治疗组为(5.8±1.3)d，对照组为（8.2±2.7)d，两组相比，治疗组病人痊愈所需时间明显少于对照组。
2.3治疗前后治疗组与对照组血液流变学变化见表2。从表中可见治疗前后，全血粘度、血浆粘度、纤维蛋白原、血小板粘附率和红细胞变形有显著性差异(P<0.01)
表2治疗组与对照组治疗后血液流变学变化
2.4治疗前后治疗组与对照组D-二聚体测定变化见表3
表3治疗组与对照组治疗前后D-二聚体测定变化
注：与对照组比较△P<0.01。
2.5不良反应：两组病人不良反应发生情况见表4。其中，两组均无大出血及脑出血发生。但两组相比，治疗组不良反应发生率明显低于治疗组(x2=3.86，P<0.05)。
表4两组患者不良反应发生情况
3讨论
深静脉血栓形成(DeepVeinThrombosis,DVT)是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，造成不同程度的慢性深静脉功能不全。其基本病理生理学基础主要包括三个相关因素：血管壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态。下肢深静脉血栓形成是外科常见病，临床治疗效果常与病程长短密切相关。若不能早期治疗常致患肢功能不全，如果血栓向肢体近端蔓延可致下腔静脉阻塞，甚至血栓脱落可造成严重的肺栓塞，并发心力、呼吸衰竭而死亡[2]，故探索有效治疗方法做到早期诊断十分重要。
该病属中医学“脉痹”范畴[3]。由于血脉的闭塞不通而产生肿胀疼痛，中医认为多由于久卧、久坐、术后伤气、外伤等使气血运行不畅，以致瘀血阻于经脉．脉络滞塞不通，营血回流受阻，水津外溢．聚而为湿．流注下肢而成，由于湿郁化热，湿热蕴结，热盛伤津耗血，致津伤血少、易于鼯结而发生瘀塞。在多年的临床中我们发现：骨折或手术损伤了人体的经络，经络受损则气运不通，气运不通则气机郁滞，气滞则血瘀，血瘀又会进一步阻滞脉络，加重气滞，如此形成恶性循环，病情日益加重，最后患者局下肢部皮色改变、青筋暴露、皮温升高、泡疹、溃烂，甚至导致其它变证，致患者死亡。所以：气滞血瘀才是下肢骨折术后下肢DVT形成的病理本质，是该病最为基本的证型。当然，我们不否认下肢DVT形成一段时间后会有湿浊、湿热及部分脏腑虚象的出现，但在整个疾病过程中，气滞血瘀贯穿始终，是主要矛盾。
单味水蛭通过对照观察，该药物疗效确切，符合中医辨证论和整体观念的基本要求，水蛭破血逐瘀，可明显增强活血通络的作用，气行则血行，血液流动需要气的推动，该药具有较强的活血化瘀、行气消肿、通络止痛的作用。
从现代医学角度分析，水蛭主要含有水蛭素，水蛭素(Hirudin,Hemophilin)不受热或乙醇之破坏，是凝血酶抑制剂，每毫克水蛭素含10、400抗凝血酶单位的活性。20mg水蛭素可阻止100g人血之凝固。水蛭素是迄今为止，世界上最强的凝血酶特效抑制剂。它与凝血酶结合，形成一种非共价复合物。这种复合物极其稳定，解离常数为10-12数量级。且反应速度极快。由于水蛭素与凝血酶的亲和力极强，在很低的浓度下，就能中和凝血酶。1μg水蛭素可以中和5μg凝血酶，相应于摩尔数比为1：1。水蛭素的抗凝活性是用标准凝血酶来测定的。能够中和一个国际单位（NIH单位）凝血酶的水蛭素的量，为一个抗凝单位（lAT-μ）的水蛭素。水蛭素不仅能阻止纤维蛋白原凝固，也能阻止凝血酶催化的进一步的血瘀反应。如凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ的活化及凝血酶诱导的血小板反应等，均能被水蛭素抑制。其抑制率取决于水蛭素的浓度，血液凝固被推延或完全被阻止。水蛭素不但抗凝血，而且对由凝血酶诱导的其它细胞的非瘀血现象也有作用。例如能够抑制凝血酶诱导的成纤维细胞的增殖和凝血酶对内皮细胞的刺激。水蛭素也能抑制凝血酶对血小板的作用，抑制凝血酶同血小板的结合，抑制血小板受凝血酶刺激的释放，并能使凝血酶与血小板解离。JosenhAJakubowski等按照水蛭素C-端残基（53-64）模式，合成12肽的水蛭素片断，其抗凝作用强于水蛭素，部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）和凝血酶时间（TT）都延长了。该片断在抑制由凝血酶诱发的血小板活性方面，主要是阻止血小板聚集，抑制5-羟色胺释放和TXA2的形成。JeanMarcSchlaeppi等制备了水蛭素的单克隆抗体，来研究水蛭素与凝血酶的作用，发现这些抗体与水蛭素的结合位置，都紧靠C-端残基。单味水蛭主要针对本病的血流缓慢、血液高凝的病理状态[4]，在现代药理研究中，该药具有明显的改善循环、降低血液粘稠度，增加红细胞变形能力及扩张周围血管的作用，有助于患肢建立侧肢循环代偿其失去的功能，是治疗血管闭塞性疾病的常用药物，疗效肯定[5]。单味水蛭配合西医抗凝等治疗方法，增强了抗血小板聚集、溶解血栓的作用，又很好地扩张了血管，改善了血液循环；既减少了西医治疗中尿激酶、肝素等溶栓抗凝剂的用量，又极大地降低了大出血等并发症的概率[6]；充分发挥了祖国医学优势。
由此可见，单味水蛭配合西医抗凝等治疗方法治疗下肢深部静脉血栓形成，安全有效、作用迅速，节省了病人的住院时间和费用，效果满意，值得推广。
参考文献
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[6]霍清萍．化瘀通络配合抗凝、溶栓治疗下肢深静脉血栓形成[J]．海中医药杂志，2001，35(2)：67.