单淑兰刘玉琴姚雪莹陈霞（河北省沧州中西医结合医院骨科河北沧州061000）
【中图分类号】R586【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）15-0283-02
我科自2010年9月——2011年9月对54例上肢损伤患者运用带蒂皮瓣完成创面修复，术后经过细致有效的护理措施，取得满意效果，现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
本组54例，男38例，女16例，年龄18-46岁，平均28岁，机器伤43例，交通伤11例，合并肱动脉损伤6例，尺挠动脉同时损伤3例，烧伤后创面恶性变2例，一期修复32例，二期修复22例，19例患者采用双带蒂皮瓣联合修复创面，术后至创面愈合时间25-45天。
1.2手术方法
术前常规使用广谱抗生素，术中彻底清创，如有重要血管神经及内固定骨断端外露需一期修复，余可清创换药后2天完成手术，手术麻醉方式为全麻。
1.3皮瓣选择
1.3.1背阔肌皮瓣
血供来自胸背动脉，解剖恒定最大切取范围，经腋部转移至上臂可覆盖肘以远。
1.3.2侧胸皮瓣
位于腋下侧胸部为多源性血供血管外径较粗，蒂长，皮瓣薄，色泽好，位置隐蔽，经腋下可修复肘以近。
1.3.3髂腹股沟皮瓣
以旋髂浅动静脉为血管蒂，位置隐蔽，血管口径粗大，近端可缝合为管状，可修复肘及以远任何部位，2-3周断蒂。
1.3.4脐旁皮瓣
以腹壁下动脉皮穿为蒂的轴型皮瓣，根据受区需要，可设计为多种形状，可修复肘以远区域，3周断蒂。
1.4结果
全部病例随访5-7月，54例患者73例皮瓣全部成活，仅2例皮瓣出现边缘少量坏死，考虑与皮瓣紧张有关，经换药后创面愈合，除2例较肥胖患者采用脐旁皮瓣略显臃肿外，余外观可，无破溃现象。
2.护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理：患者承受着巨大的心理压力，普遍存在着焦虑和忧郁情绪，对手术是否成功存在顾虑，既担心失去肢体致残，又担心皮瓣不能成活加重创伤或留下瘢痕。我们从预防消极的心理应激反应，减弱应激源入手，加强心理支持，防止患者因烦躁、焦虑、疼痛和代谢紊乱而诱发的术后血管危象[1]。耐心地向患者讲解手术方法，目的及术前的注意事项，消除紧张情绪，减少各种不良刺激，由此增强患者康复信心，为手术成功创造了良好的心理条件。有吸烟史患者应劝患者戒烟，练习床上大小便。
2.2.2皮肤准备：本组54例皮瓣供区分别为：背阔肌皮瓣、侧胸皮瓣、髂腹股沟皮瓣，脐旁皮瓣，术前需特别注意保护供区的皮肤，加强皮肤护理，观察有无疖肿、擦伤，禁忌涂抹外用药，术前1天备皮，协助患者温水擦洗皮肤。
2.2术后护理
2.2.1生命体征观察：本组病人术后给予持续心电监护、血压、血氧饱和度监测，吸氧2升∕分持续，密切观察生命体征变化，每30分钟巡视一次，每2小时观察血压、脉搏、呼吸一次，防止血容量不足引起循环障碍和皮瓣失活。
2.2.2患肢护理：术后应防止肢体肿胀，张力增大，诱发微血管痉挛，因此为减轻肢体及皮瓣肿胀，利于静脉回流，患肢应以软枕垫高，严密观察患肢血运、感觉、及运动情况，麻醉清醒后即嘱患者做手指活动，观察患肢皮肤颜色、温度情况，触摸挠动脉搏动并与健侧做对比，防止神经及血管损伤。
2.2.3皮瓣护理：将室温维持在28℃，烤灯照射皮瓣7天，以预防皮瓣血管痉挛，照射距离为40-50厘米，观察皮瓣颜色、温度、肿胀程度，做毛细血管充盈试验3次／天，皮瓣颜色如在2-5秒恢复即属于正常范围，每日肌注罂粟碱注射液30毫克，6小时一次，加强抗痉挛治疗，静滴低分子右旋糖酐500毫升/日，以改善微循环，2例术后5天出现皮瓣边缘少量坏死，考虑与皮瓣紧张有关。
2.2.4：疼痛护理:因疼痛可诱发紧张和焦虑，易导致机体发生生理变化而诱发血管痉挛，[2]因此需进行预防性用药，氯芬待因80毫克口服每晚一次，安定10毫克肌肉注射1次／晚，连用2天，护理中与患者多沟通，多交流，多倾听，建立相互信任的护患关系，给患者以安全感，充分发挥心理阵痛效果，本组经有效阵痛处理，未发生因疼痛性血管痉挛引起皮瓣失活。
2.2.5营养支持与康复：术后我们根据病人个人爱好，制定饮食计划，全面补充营养元素，研究显示;护理关爱可以促进病人营养摄入，以更好地纠正机体代谢紊乱，支持皮瓣组织再循环的建立。定时给予健侧翻身，按摩，减少因卧位限制引起的疲劳不适，指导健康肢体的被动和主动活动，定时皮肤清洁，避免汗液刺激，指导病人进食后盐水漱口，日间提供适量的娱乐活动，以更好地促进身心健康。
讨论：带蒂皮瓣的手术成活率高，大大缩短手术时间，很少有血管危象及回流障碍，皮瓣根据手术需要可联合应用，供区皮肤无论从颜色及厚薄均与上肢接近，供区隐蔽，抗感染能力强，早期伤口有渗出，经过换药，均可消灭，护理的关键是术前心理支持，做好皮肤护理，术后加强对患肢的体位护理，密切观察患肢及皮瓣血运、温度、颜色及肿胀程度，减少各种可能引发皮瓣失活的应激源。有效避免了皮瓣局部缺血坏死，提高皮瓣成活率。
参考文献
[1]容桂荣，蒋春红，许丽娟.5例损伤再植术后精神障碍并血管危象的护理[J].中华护理杂志，2000，35（3）:150.
[2]吴容，陈雅琴，侯峥嵘等，拇指甲皮瓣移植联合带指神经血管蒂岛状皮瓣移位再造拇指术患者的护理[J].中华护理杂志，2001，36（11）：809.