高连彬黄红丽李媛成亚珍张亚娟尹红芝王建宾
定州市人民医院肾内科河北定州073000
【摘要】目的：研究低钙透析、盐酸司维拉姆、帕立骨化醇冲击疗法治疗肾性骨病的疗效。方法：64例肾性骨病患者，随机分为治疗组和对照组各32例，治疗组采用血液透析、盐酸司维拉姆、帕立骨化醇冲击疗法治疗，对照组采用血液透析、盐酸司维拉姆、骨化三醇治疗，在治疗前、治疗后3个月、治疗后6个月期间记录患者的血清Ca、血清P、全段甲状腺激素（iPTH）的检验结果数值，并进行统计学分析。结果：治疗3个月后两组患者的血清Ca、血清P、iPTH结果，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗6个月后两组患者血清Ca、血清P、iPTH结果，差异具有统计学意义（P<0.05），其与治疗前相比，治疗组患者血清Ca、血清P和iPTH检测结果明显降低。结论：从长期疗效来看，帕立骨化醇在治疗尿毒症合并肾性骨病中能够明显降低PTH水平，从而恢复钙磷稳态，值得临床推广。
【关键词】帕立骨化醇；肾性骨病；临床疗效
【中图分类号】R69【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）8-0087-02
慢性肾病的晚期会出现尿毒症的症状，当今社会尿毒症的发病率在逐年上升，据相关报道称目前美国每百万人口的透析人数在800～1800之间[1]，我国每百万人口透析患者达到446人，而且尿毒症患者的患病率在以每年10%的速度上升[2]。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进，上述多种因素又导致肾性骨营养不良（即肾性骨病），包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）、骨软化症（低周转性骨病）、骨生成不良及混合性骨病，增加心血管疾病的发病率及死亡率[3]，严重影响着患者的生活质量和生存时间。
帕立骨化醇（19-去甲-1，25-二羟维生素D2）是一种选择性维生素D受体激动剂（VDRA）[4]，主要作用于甲状旁腺，对骨骼和肠道的影响较小，在治疗由于慢性肾脏病引起的肾性骨病，能够有效的抑制PTH的合成和甲状旁腺增生，并不容易引起高钙血症，与维生素D相比安全性比较高[5-6]。目前国内外对帕立骨化醇研究的临床资料比较少。因此结合我院2012.1-2014.8对收治的32例肾性骨病患者采用帕立骨化醇治疗，取得了很好的疗效，回顾性分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2012年1月-2014年8月年慢性肾衰竭患者的详细临床资料，按照KDIGO专家委员会制定的标准筛选出肾性骨病患者64例。其中男43例，女21例；年龄在25至77岁之间，平均年龄为(49.4±5.3)岁；原发病其中肾小球肾炎患者21例，高血压肾病者15例，马兜铃酸肾病者12例，糖尿病肾病者11例，梗阻性肾病者5例，不明原因2例。排除以下患者：（1）代谢性骨病如骨质疏松症、佝偻病、中毒性骨病、原发性甲状旁腺功能亢进或衰退等：（2）合并患有严重心脑血管病的患者者。随机将患者分为对照组和治疗组各32例，两组的一般资料（年龄、性别、原发病）无明显差异，符合统计学标准（P<0.05）。
1.2方法
对照组和治疗组采用不同的治疗方法。对照组采用常规的西医治疗，如纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱、清除尿毒症毒素、低钙透析、盐酸司维拉姆、纠正心力衰竭等综合治疗，同时口服骨化三醇治疗。治疗组在常规西医治疗的基础上停用骨化三醇，静脉应用帕立骨化醇治疗。两组患者在治疗期间遵循以下几点：严格控制两组患者的饮食；服药时间及要求固定；超声检查由同一有经验的医师完成；化验均采用同一生化仪器。
1.3指标观察标准
两组患者分别在治疗前、治疗后3个月、治疗后6个月期间均监测血清钙（Ca）、磷（P）、全段甲状旁腺激素（iPTH）等指标，记录患者的Ca、P、iPTH的检验结果数值，并进行统计学分析。
1.4统计学方法
采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±ｓ）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1经过3个月治疗后，治疗组与对照组患者Ca、P、iPTH结果都有改变。从表中可以看出，治疗前两组，患者的Ca、P、iPTH，结果差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3个月后两组患者的Ca、P、iPTH化验结果较前无明显变化，其差异无统计学意义（P＞0.05）。具体情况如表1
表1治疗组与对照组患者Ca、P、iPTH结果对比
3讨论
肾性骨病是指尿毒症时骨骼改变的总称，它是慢性肾衰竭进入终末期阶段时出现的钙磷代谢紊乱、肾性骨病、骨外钙化并会影响心血管疾病及多脏器损害的形成，影响患者的生存期和生活质量，目前缺乏很有效的治疗手段[7]。在本研究中用血液透析、盐酸司维拉姆、帕立骨化醇治疗取得了很好的效果。分析如下。
血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一，能够清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分。
盐酸司维拉姆（Renagel），能够治疗行血液透析的晚期肾病患者的高血磷症，其特色为不含铝、不含钙、亦不含任何金属成份的聚分子化合物[8]，病人在三餐同时与药物并服，它以类似树脂交换离子方式吸附肠道中的磷酸，结合后再由粪便排出体外。无全身性吸收，全性高，可以有效控制血磷值并且不会导致高血钙症等副作用。相关研究显示长期洗肾的患者，应用Renagel与其它含钙制剂的降磷效果相当，而无使用含钙制剂具有明显较多的高钙血症与PTH的过度抑制现象[9-10]。
SHPT治疗疗效的一个关键性指标是PTH降低。相关研究表明，PTH是心脏纤维化的重要因素，在人体的许多器官均为PTH的靶目标，故PTH升高可导致体内许多器官的功能紊乱和组织损伤，临床表现为广泛的软组织钙化、钙化防御、血管钙化、心肌钙化和功能异常，肾性骨病等[11]。帕立骨化醇（19-去甲-1，25-二羟维生素D2）是一种选择性维生素D受体激动剂（VDRA），是骨化三醇的类似物，属维生素D类抗甲状旁腺药，对骨化醇侧链的两个基团进行了修饰，通过选择性激活维生素D的反应途径，使其能够选择性激活VDR抑制甲状旁腺素(PTH)的合成和释放，从而降低PTH水平，同时对血钙及血磷水平具有最小影响[12-13]。在3项Ⅲ期临床研究结果表明，本品能安全、有效地降低并发SHPT的Ⅲ及Ⅳ期CKD患者PTH水平[14-16]。在24周的治疗后，本品组91%的患者PTH水平明显且持续降低，而安慰剂组这一比例仅为13%。PTH水平明显且持续降低是指PTH至少连续2次降低30%以上（包括30%），并且在治疗第9周患者PTH平均降低30%以上。
本研究可以得知，治疗3个月后两组患者的Ca、p、iPTH结果，差异无统计学意义（P<0.05）；治疗6个月后两组患者Ca、P、iPTH结果，差异具有统计学意义（P>0.05）。这充分说明了帕立骨化醇在治疗肾性骨病中能够明显提高血清Ca并降低血清P和iPTH，疗效优于骨化三醇，另外帕立骨化醇起效慢需要6个月才能达到有效的血药浓度在。由于该药上市时间短，临床资料比较少，试验还需进一步研究证实。
帕立骨化醇相对于其它活性维生素药物的一个突出特点是能够快速有效地抑制血清PTH，大大降低了高钙、高磷血症发病率，还可以抑制甲状旁腺的增生[17]。Lindberg等[18]对血液透析病人进行了13个月的临床观察，治疗前血清PTH平均浓度为628.3±27.65pg/ml，给予帕立骨化醇每周2-3次治疗，根据血钙、磷浓度、PTH及钙磷乘积变化调整帕立骨化醇剂量，13个月后PTH下降至最低点，治疗期间碱性磷酸酶明显降低，而血钙浓度保持在正常范围内，还可降低心血管转移性钙化及其相关死亡率，未发生严重副作用。Fernstrijm等[19]对92位SHPT患者进行了为期一年的帕立骨化醇静脉注射治疗，结果提示，帕立骨化醇静脉注射治疗是安全、有效的，本研究也证实了这一点。
总之，帕立骨化醇在治疗尿毒症合并肾性骨病中能够明显降低PTH水平，从而恢复钙磷稳态，疗效比较显著，值得临床推广。
参考文献：
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