路璐安刚(辽宁省锦州市中心医院辽宁锦州121001）
【中图分类号】R771【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)29-0033-02
特发性黄斑裂孔是眼科临床常见疾病,如得不到及时、正确的治疗可造成严重视功能丧失。玻璃体切割术是目前使老年特发性黄斑裂孔患者视力得以稳定或改善的公认方法[1],术后裂孔的闭合率已达到86%～95%。我们共同关注的是:如何尽可能提高视功能。现对我科2006年10月～2009年4月间收治的60例(60眼)黄斑孔性视网膜脱离手术的效果进行回顾性分析,探讨黄斑裂孔手术时机对于提高视功能的影响,并报告如下：
1资料和方法
1.1一般资料收集本院2006年10月～2009年4月60例(60只眼)黄斑裂孔患者，男29例,女31例，排除继发性黄斑裂孔,黄斑裂孔视网膜脱离,合并其他相关眼部疾病如年龄相关性黄斑变性、糖尿病视网膜病变。年龄44～73岁,平均56.35岁。发病时间7天～1年半，发病时间6个内月32只眼，发病时间超过6个月的28只眼；Gass分期[2]，Ⅱ期29只眼；Ⅲ期19只眼；Ⅳ期12只眼。术前孔径、孔的分期由同一人记录,以排除不同人记录及测量上的误差。
1.2方法60只眼选择玻璃体切割手术联合视网膜内界膜剥除玻璃体腔注气术。手术由同一位熟练术者进行,以排除不同术者手术经验不同造成的误差。手术方法：标准三通道玻璃体切除术，黄斑前和(或)内界膜剥离，眼内光凝、气液交换和16％氟丙烷(C3F8)气体充填。具体方法如下：(1)玻璃体切除与玻璃体后脱离：在切除中间璃体后，完成玻璃体后脱离，然后完成玻璃体切。在4期特发性黄斑裂孔，已存在完全的玻璃体脱离可直接切除。基底部玻璃体大部分切除。(2)撕除视网膜前膜和内界膜：在颞侧视网膜血弓内，用吲哚菁绿染色后剥除黄斑孔周围2～3PD范围的内界膜。(3)气体填充：手术结束时，尽量将视网膜表面的液体吸干。在完成气液交换后，再行16％C3F8充填。
1.3术后处理术毕涂复方妥布霉眼膏，包眼。术后第一天起，严格的面向下体位至少2周，如果术后眼压高给予局部和全身降眼压药物治疗。
2结果
2.1黄斑裂孔闭合60只眼黄斑裂孔随访6个月,一次手术成功53只眼,7只眼行二次以上手术,其中4只眼视网膜复位、裂孔闭合,3只眼手术失败,且多次手术视网膜仍未能复位。
2.2术后视力恢复手术后最好矫正视力范围0.05～0.5。发病时间6个内月32只眼中有28只眼术后视力提高两行以上，发病时间超过6个月的28只眼中有13只眼术后视力提高两行以上。
3讨论
1988年Gass提出中心凹前切线方向的玻璃体牵拉是导致特发性黄斑裂孔形成的主要原因假说，认为特发性黄斑裂孔的形成主要是由于玻璃体皮质切向收缩而产生前黄斑中心凹的前后牵拉所致[3]。
1991年Kelly首次报告了采用玻璃体手术治疗特发性黄斑裂孔以来认识到内界膜在特发性黄斑裂孔中的作用，手术中联和内界膜撕除极大地提高了特发性黄斑裂孔的愈合率，目前玻璃体手术联合内界膜撕除正成为临床治疗特发性黄斑裂孔所普遍采用的术式。文献中报道的手术方式的改进主要包括内界膜剥离、辅助性治疗、填充物的改变、术后俯卧时间的改变等。而生物染色剂(ICG、台盼蓝、曲安奈德)辅助的内界膜剥离手术视为是特发性黄斑裂孔手术史中的一个突破性进展[4]，极大地提高了术后视力及裂孔的解剖愈合率。然而提高患眼术后的视功能才是手术的主要目的。
是对于特发性黄斑裂孔的手术时机的选择及其所带来的手术风险临床上仍存在较大争议，其中对于特发性黄斑裂孔的手术时机目前大部分学者将手术指征定为视力低于0.1的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期黄斑裂孔。但现有的临床研究表明特发性黄斑裂孔一旦发生，随着发病时间的延长，裂孔会发展扩大[5];Ⅱ期裂孔视力下降最显著，Ⅲ期、Ⅳ期裂孔视力最差。根据我院2006年10月～2009年4月60例(60只眼)黄斑裂孔患者术后观察发现，黄斑裂孔发生小于6个月的患者术后，无论从黄斑裂孔愈合还是从术后视力提高情况看都远远好于黄斑裂孔发生大于6个月的患者。根据我们与其他作者的观察结果，如果改善特发性黄斑裂孔的患者最终视力预后，早期手术介入是可取的。但问题的关键在于早期特发性黄斑裂孔手术的风险大，如何在改善预后的同时尽量减少因手术带风险仍是临床眼科医生必须面对的难题。
根据我们的经验，彻底清除玻璃体后皮质及视网膜表面增生组织，完整剥除特发性黄斑裂孔旁的内界膜组织是手术成功的关键，但内界膜的剥除手术尚有一定难度，稍有不慎可能导致视网膜的损伤加重甚至发生医源性裂孔。因此，建议对于初学玻璃体手术者不可盲目行此手术，应首先具备较好的黄斑部病变的手术技巧，并在较晚期的特发性黄斑裂孔手术中取得一定的经验后，才能进行早期特发性黄斑裂孔的手术。其次，手术前与患者的充分沟通，取得患者的理解也至关重要。术前一定要同病人认真商榷，充分考虑手术的利弊关系：同样由于早期特发性黄斑裂孔的视力尚好，必须向患者详细阐明该病的转归及其积极治疗预后：手术前必须取得患者的充分理解，切不可因急于手术而无视出现并发症带来的严重后果，也不能过分强调并发症的严重性而使患者放弃早期手术治疗的机会。建立在患者充分理解基础上的手术决定将能有效的回避医疗风险。再次，由于特发性黄斑裂孔多发生于老年人，患者的年龄因素、术后能否坚持面向下体位以及治疗费用等一系列问题均应当加以考虑。另外，新技术的临床应用如25G微创无缝线玻璃体手术技术的开展，也将进一步减少玻璃体手术治疗特发性黄斑裂孔的风险。
总之，特发性黄斑裂孔作为进行性恶化的病变，一旦形成保持视力稳定和裂孔自愈的机会极小，绝大部分病例会发展扩大、视力减退。成功的早期手术干预，将有助于中止其病程，手术后可使视力提高或维持术前水平。但由于早期患眼视功能尚好，一旦出现并发症将可能造成视功能的严重受损，因此手术风险较大，术前应当与患者充分沟通。同时也要求手术者具有娴熟的玻璃体及黄斑部手术技巧，将手术风险降到最低。
参考文献
[1]KwokAK,LaiTY,YuenKS,eta1.Macularholesurgerywithorwithoutindocyaninegreenstainedinternallimitingmembranepeeling[J].ClinExperimentOphthalmo,l2003,31(6):470-475.
[2]唐仕波,李加青,黄素英,等.视网膜内界膜剥除对特发性黄斑裂孔患者术后裂孔愈合的影响[J].中华眼科杂志,2004,38(11):663-666.
[3]曾新生,曾军.孔源性视网膜脱离治疗进展,国际眼科杂志,2007,7(3):763.
[4]NagaiN,IshidaS.Surgicaleffectsandcomplicationsofindocyaninegreen-assistedinternallimitingmembranepeelingforidiopathicmacu-larhole[J].ActaOphthalmolScand,2008,85(8):883-889.
[5]焦洁.玻璃体切除联合内界膜剥除手术治疗特发性黄斑裂孔．国际眼科杂志2006;6(5):1175—1176.