车琳1张琪1王宏岩2（1黑龙江省医院150036;2哈尔滨医科大学2007预防医学150001）
【中图分类号】R541.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0276-02
【摘要】心力衰竭是指在有适量静脉血回流的情况下，由于心脏收缩和舒张功能障碍、心排血量不足维持组织代谢需要的一种病理状态。临床上以心排血量不足，组织的血液灌注不足，以及肺循环和体循环淤血为特征。慢性心力衰竭是各种心脏疾病的严重阶段，其发病率高，5年生存率与恶性肿瘤相仿。
【关键词】临床表现诊断治疗
主要为左心衰竭，表现为肺部淤血和肺水肿、胸闷或呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸，这时两肺满布干湿性哕音，咳白色或粉红色泡沫样痰。同时也表现心。脑、肾等器官缺血和(或)淤血的表现，如头晕或意识淡漠、极度疲乏、肾功能不全、少尿等。若在慢性左心衰竭的基础上发生右心衰竭，即为全心衰竭，则表现静脉系统淤血和全身液体潴留的表现，如颈静脉怒张、肝大、腹水、胸水、全身低垂部位水肿。
1辅助检查
1.1肝功能：淤血性肝病时，可有血清球蛋白、转氨酶升高。
1.2血电解质测定：长期利尿治疗容易发生电解质紊乱，可见有低血钾、低血钠，这常是难治性心力衰竭的诱因。
2诊断
2.1根据临床表现、呼吸困难和心源性水肿的特点，以及无创和(或)有创辅助检查及心功能的测定，一般不难做出诊断。临床诊断应包括心脏病的病因(基本病因和诱因)、病理解剖、生理、心律及心功能分级等诊断。
2.2NYHA心功能分级为I级：日常活动无心力衰竭症状；Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)；Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状；Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。
3治疗
治疗原则为首先控制液体潴留，然后病因治疗、逆转心室重构和拮抗神经内分泌治疗并举。
3.1一般治疗
3.1.1去除诱发因素控制感染，治疗心律失常特别是心房颤动伴有快速心室律，纠正贫血、电解质紊乱。
3.1.2改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重。控制高血压、高血脂、糖尿病。饮食低脂和低盐，重度心力衰竭患者应限制摄入水量，应每日称体重以早期发现液体潴留；应鼓励心力衰竭患者做动态运动；重度心力衰竭患者，可在床边小坐，其他病情程度不同的心力衰竭患者，可每日多次步行，每次3～5min；心力衰竭稳定，心功能较好者，可在专业人员监护下进行限制性有氧运动，如步行每周3～5次，每次20～30min，但避免用力的长时间运动；在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流感、肺炎球菌疫苗等，以预防感染。
3.2药物治疗
3.2.1血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是心力衰竭治疗的基石。全心衰竭患者，包括NYHAI级、无症状性心力衰竭，除非有禁忌证或不能耐受，均须应用ACE抑制剂，而且须终身应用；治疗宜从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量：依那普利5～10mg，每日2次，口服；或用培哚普利4mg，每日1次，口服；或用卡托普利25～50mg，每日3次，口服。不良反应有咳嗽、高血钾、尿素氮增高、肌酐增高、蛋白尿、血管神经性水肿、血细胞少等，注意儿童、孕妇、哺乳妇女及对本品过敏者禁止使用；用药前及使用过程中应监测肾功能，肾功能不全、手术麻醉患者慎用。
3.2.2利尿剂适用于所有有症状的心力衰竭患者。NYHAI级、无症状心力衰竭患者不必应用，以免血容量降低致心输出量减少，通常从小剂量开始，如呋塞米20mg，每日1次，口服；或用氢氯噻嗪25mg，每日1次，口服，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1kg；仅有轻度液体潴留，而肾功能正常的心力衰竭患者，可选用噻嗪类尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者；有明显液体潴留，特别当伴有肾功能损害时宜选用袢利尿剂，如呋塞米，呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。注意利尿剂可引起低血钾、低血镁而诱发心律失常。
3.2.3β-受体阻滞剂除非有禁忌证，所有NYHAⅡ级、Ⅲ级病情稳定者均必须应用β-受体阻滞剂。临床上须从极小剂量开始，如美托洛尔每日12.5mg，口服；或用比索洛尔每日1.25mg，口服；或用卡维地洛3.125mg，每日2次，口服。每2～4周剂量加倍，达最大耐用量或目标剂量后长期维持。β-受体阻滞剂应用的禁忌证有：支气管痉挛性疾病；心动过缓(心率<60/min)；Ⅱ度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)；有明显液体潴留，须大量利尿者。
3.2.4洋地黄地高辛被推荐应用于发作心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、ACE抑制剂和β-受体阻滞剂联合应用；对于已开始ACE抑制剂或β-受体阻滞剂治疗，但症状改善欠佳者，应及早使用地高辛，地高辛目前多采用自开始即用固定维持量的给药方法，即以每日0.125～0.25mg为维持量；对于70岁以上或肾功能损害者，宜用小剂量地高辛0.125mg，每日1次或隔日1次，口服；为了控制心房颤动的心室率，可应用较大剂量地高辛，每日0.375～0.50mg，口服，但不宜作为窦性心律心力衰竭患者的治疗剂量，而且在同时应用β-受体阻滞剂的情况下一般并不需要；地高辛不能用于窦房结阻滞、Ⅱ度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护的患者。地高辛的不良反应主要包括：①心律失常(期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞)；②胃肠道症状(厌食、恶心和呕吐)；③神经精神症状(视觉异常、定向力障碍、昏睡及精经错乱)。目前，临床上不推荐地高辛用于无症状的左心室收缩功能障碍(NYHAI级)的治疗，因为治疗这类患者的唯一理由是预防心力衰竭发展，然而尚无证据表明地高辛对这类患者有益。
3.2.5环腺苷酸(cAMP)依赖性正性肌力药包括β-肾上腺素能激动剂(如多巴酚丁胺)、磷酸二酯酶抑制剂(如米力农)，由于缺乏cAMP依赖性正性肌力药有效的证据，以及考虑到药物本身毒性，不主张对慢性心力衰竭患者长期、间歇地静脉滴注此类正性肌力药，对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3～5d，推荐剂量：多巴酚丁胺2～5μg/(kg?min)；或用米力农，50μg/kg负荷量，继以0.375～0.75μg/(kg?min)维持。
参考文献
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