（1广元市朝天羊木中心医院四川广元628015；2广元市朝天区人民医院四川广元628012）
【中图分类号】R656【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)22-0076-02
【摘要】目的探讨闭孔疝的误诊原因及处理。方法对我院1995—2008年误诊的18例闭孔疝病人的临床资料进行了回顾性分析。结果18例闭孔疝病人中有11例病人术前没有明确诊断，造成误诊，误诊率达到61%。其原因主要是闭孔疝临床症状不典型，接诊医生对闭孔疝认识不够，病史采集不全面以及基层医院辅助检查设备差相关系。结论闭孔疝的临床表现不典型容易误诊，在临床工作中要高度重视。
【关键词】疝闭孔误诊
闭孔疝是腹膜内脏器经闭孔管突出的疝,是临床极为罕见的一种腹外疝,占疝手术的0.05%-0.07%,可发生于左侧或右侧,单侧疝多见,也可发生于双侧[1]。但是术前误诊率高，极易合并嵌顿与绞窄。我们对11例的临床资料进行了回顾性分析，就误诊原因进行了分析与总结并复习相关文献，意在提高临床医生对本病的诊断和处理。
1临床资料
1.1基本情况
本组误诊患者体形均较消瘦，其中女9例，男2例，年龄57～88岁，平均年龄70±8岁.以急性腹痛、腹胀、呕吐起病7例，既往有反复腹痛发作史，而此次再次急性起病3例，患者自述右大腿内侧疼痛1例。6例x线透视见中下腹部多个液平，气钡灌肠摄片未见结肠异常。
1.2治疗
11例患者均在人院3～8小时进行手术探查，经手术证实为闭孔疝。疝内容物10例为小肠，1例为乙状结肠。9例在右侧，2例在左侧。其中5人的肠管均己发生坏死，2例作小肠部分切除及肠吻合术，3例作坏死小肠壁楔形切除术。手术中对每例患者均作患侧闭孔缝合关闭，8例作对侧闭孔缝合关闭。
2结果
11例误诊病例中术前诊断为阑尾炎的4例，估计与闭孔疝发生的部位有关系，肠梗阻的5例，腹痛待诊的2例。术前考虑到闭孔疝的3人次。
3讨论
3.1闭孔疝的病因
闭孔疝是腹内脏器经闭孔管推动腹膜向外突出形成，局部解剖薄弱及腹内压升高是本病的发病基础。疝内容物多为小肠，极少数为大网膜、膀胱、附件等脏器。由于临床表现与其他常见的腹外疝不同，致使许多临床医师对该病缺乏认识，造成诊断困难的。闭孔疝多见于老年女性中多次生育及体重明显下降者；女性由于骨盆宽大、闭孔管较大以及生育的原故，发病率是男性的6～9倍。消瘦被认为是闭孔疝发生的最重要因素，因为严重的体重减轻会导致覆盖闭孔管的腹膜外脂丢失，增加发病的危险。乙状结肠覆盖闭孔内口，有防止闭孔疝发生的作用，所以闭孔疝多见于右侧。
3.2误诊原因分析
本组11例,误诊9例,仅2例术前确诊。笔者认为原因在于:①闭孔疝临床罕见,临床医师对该病认识不足。②临床症状体征不典型,Howship-Romberg征阳性率低,采集病史不全面及患者主观忽略症状,有不少患者在术后被追问病史证实此症状存在。③临床医师不熟悉Hannington-Kiff征,未对不明原因的肠梗阻患者常规进行此检查。
3.3床表现与诊断
凡年老、消瘦尤其是女性，具多胎妊娠者出现不明原因的肠梗阻或腹膜炎表现，伴有慢性咳嗽、便秘等腹压增高因素都要考虑闭孔疝的可能。具有以下征象可进一步明确诊断。(1)Howship--Romberg征阳性：疝人内容物可压迫闭孔神经出现腹股沟疼痛，伴有向大腿内侧放射，有时腹部用力髋关节伸直内收牵拉闭孔外肌时，可使神经受压加重而致疼痛加剧，被认为是闭孔疝的特征性表现，典型表现是：当大腿伸展或外展、内旋时疼痛加剧。据报道，其阳性率为15％-50％。(2)Hannington-Kiif征也是特异性表现：大腿内收反射消失，由于闭孔神经受压所致，用食指在膝上方5cm处越过内收肌，用锤叩打可激发这一反射，并见该肌收缩；与对侧的亢进反射相比。同侧正常的膝髌髌反射指示闭孔神经受压。(3)腹股沟韧带内侧下方的股三角处可出现青紫，这是由于肠梗死的血性渗出液扩展至大腿上部所至。(4)少数病员可出现大腿根部内侧稍显饱满，并有明显触痛，有时可扪及不明显的小肿块。(5)直肠或阴道指检发现骨盆内前壁压痛的条索状物或肿块；(6)x线检查发现盆腔固定扩张且不随体位改变的充盈肠形阴影：(7)CT检查在闭孔疝的诊断中具有重要作用。可发现闭孔处的软组织肿块，结合临床症状能为明确诊断提供重要依据。(8)B超可发现肠管自盆腔均突出进入大腿部，并可见肠管内容物流动。
总之，由于闭孔管的特殊解剖结构决定了闭孔疝症状不典型的临床表现，易误诊、漏诊，易发生疝入肠管绞窄坏死，病员又多为年老体弱者，多合并有全身其他系统伴发病，故闭孔疝死亡率较高，本组虽没有死亡患者,但文献报道其病死率达13%-40%[2]。认识并重视闭孔疝的临床特征，提高术前诊断的准确性，及时手术治疗可减少并发症的发生及死亡率。
参考文献
[1]黄洁夫.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001,711-712.
[2]LawrenceWWay著,纪宗正,黎一鸣译.现代外科疾病诊断与治疗[M].第10版.北京:人民卫生出版社,1998,743.