吴昊宇（黑龙江省穆棱市人民医院157500）
【摘要】目的探讨后腹腔镜在肾癌根治术中的临床疗效。方法回顾性分析28例肾癌患者的临床资料，总结治疗方法及临床疗效。结果28例患者均顺利完成手术，无一例中转开腹手术及术后严重并发症的发生。结论后腹腔镜肾癌根治术具有安全性高、创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，是一种安全、有效的治疗方法。
【关键词】肾癌后腹腔镜根治术
【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）47-0084-02
肾癌是临床上较为常见的恶性肿瘤之一，临床上用于治疗肾癌的主要方法为手术治疗。传统手术治疗肾癌由于对患者造成的手术切口较大，因此患者具有强烈疼痛感，且不利于患者术后恢复，患者术后并发症也较多。自从CLAYMAN等首先采用腹腔镜下肾癌根治术进行治疗后，腹腔镜术式已成为替代开放手术的可行的微创性治疗措施。腹腔镜肾癌根治术因视野清晰、解剖层次精确、损伤小、出血少和并发症少等优点，已逐渐代替开放手术成为治疗局限性肾癌微创、安全、有效的方法。现将治疗体会报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料本组病例选取2010年1月～2012年12月在我院入院治疗的肾癌患者28例，其中男16例，女12例，年龄36岁～75岁，肿瘤大小2.5～7.8cm。
1.2临床症状肾癌发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50～70岁。男女比例约为2:1。肾癌的临床表现为腰痛、血尿，局限在腰部，多数为钝痛，常因肿块增长充胀肾包膜引起。患者易出现发热、消瘦，体重下降等症状。
1.3手术适应证腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯、无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者。而是否适合采用后腹腔镜肾癌根治术是主要由肿瘤大小、浸润情况、肿瘤分期、癌栓形成及淋巴结转移情况来决定的；目前多数临床公认T1N0M0和T2N0M0，肿瘤直径<5cm的患者为腹腔镜肾癌根治术的适应证；但随着腹腔镜技术的改进与发展，后腹腔镜肾癌根治术的适应证也越广泛。所以有报道称当肿瘤局限于Gerotas筋膜内时，无论肿瘤大小均可行后腹腔镜下肾癌根治术。
1.4手术方法患者均气管插管全身麻醉，健侧卧位。腋后线十二肋缘下纵行切开皮肤约2.0cm，电刀切开皮下脂肪筋膜，电凝止血，用长弯血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，伸入示指，自下向上、自后向前分离腹膜后腔，将腹膜向腹侧推开。将扩张球囊放入腹膜后腔，注气500～800ml，后抽出气体拔除，在示指引导下，于腋中线髂嵴上2cm放置第一个套管（10mm，置腹腔镜用），在腋前线肋缘下放置第二个套管（左侧5mm，右侧12cm），腋后线十二肋缘下置第三个套管（12mm），缝合切口以防漏气并固定套管。连接气腹和监视系统，注入CO2气体，后腹腔内气压维持在12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa）。先清理腹膜外脂肪，在腹膜后返折背侧纵行切开侧椎筋膜，显露肾前筋膜，沿肾前筋膜与腹膜之间向深面分离暴露肾脏中下极的肾旁前间隙，再沿肾后筋膜与腰肌筋膜之间钝性分离，上至膈下，下至髂窝，沿腰大肌前侧向深面分离，在约平肾脏中段水平处辨认肾动脉搏动，切开肾动脉鞘，游离肾动脉，以中号或大号Hem-o-lok夹闭（近心端2个，远心端1个）后离断。继续向深面游离显露肾静脉及其属支，同法以大号Hem-o-lok夹闭后离断，如有其它异位肾动脉存在时，则小心游离肾动脉逐一找到并夹闭后离断。扩大游离肾脏，在近髂血管水平处用Hem-o-lok夹闭输尿管后离断，根据病情需要决定是否切除肾上腺。检查术野无出血，将肾脏连同肾周脂肪、中上段输尿管，经扩大的腰部切口取出，经髂嵴上缘穿刺孔放置引流管，关闭切口及操作孔，无菌敷料包扎。
2.结果
28例患者均成功施行后腹腔镜肾癌根治术，无一例中转开放手术，手术时间80～240min，平均110min，出血量50～350ml，平均85ml，术后平均住院天数8天，术后伤口感染3例，均恢复，术后病检，肾透明细胞癌25例；囊性肾细胞癌2例，乳头状肾细胞癌1例，术后肿瘤分期T1N0M020例，T2N0M08例，术后随访3～12个月，复查血，尿常规，肾功能及B超，胸片等，未见肿瘤复发和穿刺通道的种植转移。
3.讨论
肾癌又称为肾细胞癌或肾腺癌，其起源于泌尿小管上皮，约占成人恶性肿瘤的80少于习90%，是成人最常见的肾脏恶性肿瘤之一，男女发病率之比约为2:1，其可见于各个年龄段。传统肾癌根治术需行腰部长切口，需离断层腹部肌肉，术中创伤大、出血多、术后恢复慢。腹腔镜肾癌根治术是近10年来崛起的一项新技术，腹腔镜肾癌根治术除手术时间稍长外，手术创伤小、失血少、住院时间短、术后恢复快，疤痕小更美观等特点[2]。腹腔镜肾癌根治术有经后腹腔或经腹腔两种手术途径。手术入路的选择尚无统一标准，选择入路取决于肿瘤的大小、标本的取出方式以及术者的经验。一般认为肾脏为腹膜后器官，腹膜后途径减少了腹腔器官损伤和感染的机率，侧卧时肾脏翻转容易，有利于游离，且为泌尿外科医师所熟悉。但腹膜后存在空间小，解剖标志少，对初学者难度大等缺点。在手术适应症方面，肿瘤的大小、浸润情况及是否有淋巴结转移和癌栓形成被认为是能否采用腹腔镜肾癌根治术的重要因素，早期认为腹腔镜肾癌根治术仅适用于肿瘤小于5cm且局限于肾周筋膜内的病例。
综上所述，后腹腔镜与开放肾癌根治术治疗局限性肾癌相比，具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少等优点，对于早期局限性肾癌，后腹腔镜肾癌根治术可以取代传统开放手术。后腹腔镜肾癌根治术是一种安全、有效的治疗方法，随着腹腔镜技术的进步及医疗费用的降低，后腹腔镜肾癌根治术将是患者的首选[3]。
参考文献
[1]朱海松，魏金星.后腹腔镜肾癌根治术50例临床体会[J].中国伤残医学，2011，32(18)：65-66.
[2]毕晓方，王春晖，史云强等.后腹腔镜肾癌根治术经验总结及体会[J].中国医学创新，2013，10(18)：13-15.
[3]何伟，吴彩文.后腹腔镜肾癌根治术治疗肾癌的临床疗效[J].现在预防医学，2012，39(19)：5209-5210.