陈艺娜王辉宇刘萍何海超（河南科技大学附属三门峡市中心医院心血管内科472000）
【摘要】目的：通过白细胞计数和TIMI(thrombosisinmyocardialinfarction)积分对急性心肌梗死（Acutemyocardialinfarction,AMI）患者的预后做出判断。方法：本研究采用超声心动图出院前测定70例AMI患者的射血分数（ejectionfraction，EF）；根据白细胞计数和TIMI得分把病人分为轻、重二组。结果：与白细胞计数低的患者比较，白细胞高的患者在住院期间充血性心力衰竭增加5倍和死亡率增加了2.2倍。与TIMI得分低的患者比较，TIMI得分高的患者充血性心力衰竭和死亡率增加了10倍。个别病人高白细胞计数和低TIMI得分，或者低白细胞计数和高的TIMI得分，这些病人中度危险程度。而白细胞计数和TIMI得分都高的患者有最高程度的风险。结论：研究结果表明白细胞计数结合TIMI得分能对AMI病人的预后做出判断。
【关键词】心力衰竭ST段抬高性心肌梗死白细胞
【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）51-0041-02
Combiningwhitebloodcellcountandthrombosisforpredictingin-hospitaloutcomesafteracutemyocardialinfraction
Combiningwhitebloodcellcountandthrombosisforpredictingin-hospitaloutcomesafteracutemyocardialinfraction
CHENYina，WANGHunyu，LIUPing,HEHaichao，etal.DepartmentofCardiology,theAffiliatedSanmenxiaCentralHospitalofHenanScientificandTechnologicalUniversity,Sanmenxia472000,China
【Abstract】Objective:ThisstudyinvestigatedthejointeffectofWBCcountandTIMIriskscoreonpredictingin-hospitaloutcomesinpatientswithAMI..Method:ThisstudyadoptsEchocardiogramtoassayejectionfraction(EF)onpriortodischargein70patientswithAMI.TheAMIgroupwaspidedintothelow-subgroupandthehigh-subgroupbasedonWBCcountandTIMIriskscore.Results:PatientswithahighWBCcounthada5.0-foldincreasein-hospitalcongestiveheartfailureand2.2increasesinmortalitycomparedwiththosewithalowWBCcount.PatientswithahighTIMIriskscorehada10-foldincreaseincongestiveheartfailurepresentationandmortalitycomparedwiththosewithalowTIMIriskscore.TherewereafewnumberofpatientswithahighWBCcountandlowTIMIriskscoreorwithalowWBCcountandhighTIMIriskscore.Thesepatientshadanintermediaterisk,whereasthosewithahighWBCcountandTIMIriskscorehadthehighestrisk.Conclusions:ThesefindingssuggestedthatasimplecombinationofWBCcountandTIMIriskscoremightprovidefurtherinformationforpredictingoutcomesinpatientswithAMI.
【Keywords】Heartfailure,infarction,STelevationmyocardial,whitebloodcell
急性心肌梗死（AMI）是一种发病迅速、死亡率和致残率极高的心脏疾病。对急性ST段抬高性心肌梗死(acuteSTelevationmyocardialinfarctionSTEMI)进行危险分层主要是对患者发生各种并发症的可能性做出判断[1]。在病人的整个住院期间危险分层是个动态变化过程。目前，AMI后的危险分层主要集中在病人出院后的时间。尽管出院前对患者进行评价是危险分层的重要内容，但是早期的床边观察不断地进行分析按评估，可以降低住院期间的死亡率和发病率。在其识别高风险的病人，可以使我们快速的采取心脏介入手术，从而可以减少住院时间和花费。因此，低风险的患者减少冠心病重症监护病房（coronarycareunits）的停留时间和尽早出院。在临床实践中白细胞计数和TIMI积分是比较低廉的常规检查。大量研究表明，急性心梗后白细胞计数与大面积的梗死、受损的左室功能和死亡率相关[2]。据报道，白细胞的有害作用包括促进血凝，调节微循环慢血流，引起肌细胞功能障碍等[3]。与AMI有关炎症表现为，周围血白细胞增多和白细胞增多症[4]。TIMI得分能提供独立的预测价值，但是目前没有作为常规对急性冠脉综合症患者作出评价。本研究的目的是AMI患者白细胞计数和TIMI积分与心力衰竭和死亡的关系。
1资料与方法
1.1一般资料
选取三门峡中心医院心血管内科重症监护病房(CoronaryheartdiseaseCareUnit,CCU)2010年12月至2011年6月病史资料完整的AMI患者80例，取得患者的知情同意权，以上患者诊断均符合WHO的标准（典型的胸痛持续时间超过30分钟；血清心肌酶学升高超过正常上限两倍以上；ST段抬高>2mm）。其中男性50例，女性30例，年龄在28～86岁，平均（52.0±10.5）岁；广泛前壁心肌梗死38例，下壁、后壁、右心室心肌梗死32例，侧壁、高侧壁心肌梗死10例；主动脉内球囊反搏术(Intra-aorticBalloonPump,IABP)应用5例，死亡6例。所有患者都测量肌钙蛋白和冠脉造影。所有病人都禁止使用影响白细胞的药物。25个患者服用过阿司匹林，8个病人入院前服用过ACE-I类药物。排除标准：入选病例均除外合并肾脏疾病和既往心力衰竭者，排除各种急、慢性感染，刨伤，肿瘤，自身免疫性疾病及肝功能异常者，低血糖，溶栓禁忌症等。
1.2方法
分别经肘静脉采取所有AMI患者入院时静脉血各4ml，注入已预先加入EDTA及抑肽酶的试管中，立即3000g/min离心20min，取血浆置于一70℃冰箱保存。采用上海鑫乐科技发展有限公司试剂盒，使用德国生产的血细胞分析仪测定血浆白细胞水平，血糖和肌钙蛋白的浓度。12h后在次抽血测量肌钙蛋白。出院前用超声心动图测量左室射血分数（theLVejectionfractionLVEF）和舒张末期容积。LVEF<50%定义为心力衰竭。
1.3应用统计学SPSS17.0软件。分类变量采用χ2检验，数值变量用表示。组间数据比较用独立样本t检验。死亡率用线性回归获得OR值和95%可信区间。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1所有病人的平均年龄是56.8±12.3岁。其中住院期间有5个人死亡（4人TIMI积分>4,3人WBC>10000/ml）。住院期间WBC>10000/ml的患者死亡率很高。所用患者肌钙蛋白≥1。在低白细胞组中，LVEF为56±12%；在高白细胞组中，LVEF为52±13%.（P=0.001）表1
表1根据TIMI积分入选患者的患病因素
2.2TIMI积分越高，住院期间的死亡率也就越高（20%inTIMI≥4vs.2%inTIMI<4,OR=10,95%CI,9.1-11,P=0.001）。TIMI积分低的患者较年轻的吸烟患者，很少患高血压。与低白细胞计数患者比较，高细胞计数患者住院期间患充血性心力衰竭增加了5倍;与低TIMI积分比较，高TIMI积分住院期间患充血性心力衰竭增加了10倍。高TIMI积分52±12%，而低TIMI积分LVEF为56±13%(P≤0.001).
TIMI<4分组中,91%患者LVEF≥50%,而TIMI≥4分组中，92%患者LVEF<50%(P=0.01，χ2=36表2）。如果WBC>10000/ml:80%患者LVEF<50%,20%患者LVEF≥50%（(P=0.02）；如果WBC<10000/ml：80%患者LVEF≥50%，13%LVEF<50%(P<0.05,χ2=33.1表3)。
表2患者LVEF与TIMI的关系
3.讨论
本研究表明白细胞计数（WBC>10000）和TIMI积分（≥4)是AMI后患者死亡的危险预测因子。左室功能随着白细胞计数和TIMI积分的升高而逐渐下降。TIMI积分>4时，对心衰诊断的敏感性和特异性分别为：80%和95%；对死亡率诊断的敏感性和特异性分别为：80%和72%。白细胞计数>10000/ml时，对心衰诊断的敏感性和特异性分别为：82%和85%；对死亡率诊断的敏感性和特异性分别为：60%和58%。这些研究结果表明，白细胞计数结合TIMI积分能对AMI患者的预后判断提供有价值的信息。由于TIMI积分的简单，有效，易行，所以它AMI的危险分层是一个很好的工具。
大量研究证明，STEMI患者中，白细胞计数升高与短期内心力衰竭和死亡的发生有一定的关系[5,6]。几个实验性研究显示，炎症和白细胞直接促使大面积梗死的发生[7]。证据表明，白细胞在调节血小板功能方面起着积极的作用。心肌的缺血坏死导致释放趋化因子，中性粒细胞游走，脂类的过氧化反应，释放自由基清除剂等。入侵的中性粒细胞通过产生氧自由基损害心脏的血管和肌膜。以上变化导致心功能紊乱。但是，高的白细胞计数导致大面积的坏死，还是大面积的坏死导致高的白细胞计数，不是太清楚。根据最近的临床研究，高的白细胞计数在再灌注治疗之前不仅仅反映了大面积的梗死[8]。
高的白细胞计数和高的TIMI积分STEMI的患者，尽管采取了积极地再灌注治疗，与没有这些特点的患者比较，心力衰竭和死亡率仍然很高。以上研究表明，白细胞计数结合TIMI积分可以对AMI的预后做出判断。
由于本研究的病人数量较少，没有连续记录白细胞的变化，因此我们不能分析白细胞在最大值是心功能和死亡率的变化。还有待大量的实验来证明以上的观点。
参考文献
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[4]RashidiF,RashidiA,GolmohamadiA,etal.Doesabsoluteneutrophiliapredictearlycongestiveheartfailureafteracutemyocardialinfarction.Across-sectionalstudy?SouthMedJ.2008;101:7–8.
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