邹文（重庆市合川区人民医院骨科401520）
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）19-0083-02
【摘要】目的探讨基层医院如何避免人工髋关节置换（股骨头及全髋）术后松动，减少松动发生率，从而减轻病人痛苦。方法回顾总结我院人工髋关节置换（股骨头及全髋）病例资料，包括手术指针、手术操作、假体选择及患者术后指导情况情况。结果随访206例，有8例发生松动，松动率占3.88%，其中手术操作不当致松动2例，手术指针不当1例，假体不规范致松动2例，手术后指导不当致松动3例。结论基层医院人工髋关节置换（股骨头及全髋）术后是否发生松动与手术操作、手术指针选择、假体选择及术后指导密切相关。
【关键词】髋关节置换术股骨头
一、临床资料
1.一般资料本组共206例，男性124例，女性82例；年龄55～88岁，平均65.8岁。股骨颈骨折99例，股骨头坏死79例（其中6例长期使用激素药物），骨性关节炎18例，转子间骨折10例，其中，体重＞85kg者8例。
2.手术方式所有病例常规检查，双髋平片、CT扫描,患侧股骨全段正侧位片。手术在连续硬膜外或全麻下行髋关节后外侧入路（3例外侧入路），左侧髋109例，右侧髋94例，双髋3例；人工双极股骨头置换76例，全髋非骨水泥型置换92例,全髋骨水泥型38例（其中进口人工全髋关节置换11例）；人工关节安装完成后，屈髋100°位，内旋60°，内收45°稳定，测量牵拉患肢关节的张力，关节分离大于3～5mm，外展大于20°。
3.术后指导每例患者均被告知：术后6～12个月内，禁止手术肢体任何形式的旋转动作，不能使置换的髋关节屈曲超过90度，避免过重的运动和体力劳动，并建议患者(1)尽量少爬楼梯(2)避免摔倒(3)使用能升降的马桶（4）行走时健侧拄拐杖等。
4.随访结果在获得5～5年（平均30个月）随访的206例中,1例患者行人工股骨头置换后7月出现关节活动性疼痛，但无其他不适，拍X光片见股骨柄假体下沉移位，遂诊断为髋关节假体松动，检查该患者记录年龄55岁，且该患者长期服用激素药物，手术时仍在服用；1例患者全髋置换手术后一直存在活动性关节痛、患髋屈髋酸软乏力，并逐渐加重，C反映蛋白及血沉正常，诊断为髋关节假体松动，查阅该患者手术记录髋臼磨除骨质较多；1例患者全髋置换术后2月无明显诱因出现关节活动性疼痛，但无其他不适，拍X光片见臼杯明显移位，遂诊断为髋关节假体松动，检查该患者手术记录见术中安置臼杯时臼杯较松，最后臼杯靠螺钉维持稳定；2例患者全髋置换后约1年出现不明原因关节活动性疼痛，进行性加重，拍X光片见该2例股骨假体柄下沉，其中1例臼杯周围有>2mm亮线，遂诊断为髋关节假体松动，检查该两患者使用的关节股骨假体柄较平常使用的短，臼杯较平常使用的臼杯浅；2例全髋置换术后6月因跌伤患髋后出现活动性关节痛、患髋屈髋酸软乏力，并逐渐加重，后期发生髋部异响，拍X光片有透光线，C反映蛋白及血沉正常，诊断为髋关节假体松动（后经再次手术证实髋臼及股骨柄均松动）；1例患者股骨头置换术3月因洗衣服时下蹲扭伤患髋后出现活动性关节痛、患髋屈髋酸软乏力，并逐渐加重，后期发生髋部异响，拍X光片有透光线，C反映蛋白及血沉正常，诊断为髋关节假体松动（后经再次手术证实股骨柄松动）；以上8例病人中有5例为股骨头坏死病例，3例为股骨颈骨折病例；2例骨水泥型固定，6例生物型固定。
二、讨论
松动的原因及措施
1.手术指针把握Pellegrini等［1］在连续观察老年人的股骨中段X光片，提示股骨中段内径每5年增宽0.02～0.3mm,股骨粗隆下骨皮质的厚度,也随着年龄增大而变簿，这实际上是骨质疏松的表现，尤其是长期使用皮质激素药物的老年人，骨质疏松程度更重。关节置换手术后，因为骨质疏松，假体周围难免发生骨溶解、导致假体分离、下沉而松动。另外，身体过重者髋关节置换术后容易引起界面微动、假体磨损、液压作用及应力遮挡等，发生松动较正常体重者高。所以对骨质疏松患者及肥胖患者，进行抗骨质疏松治疗及减肥治疗，长期使用激素患者，应逐渐减量，停药，对必须长期口服激素药物的患者，最好不要选择关节置换治疗，另外，对于年龄较轻的患者绝对不能选择股骨头置换，而应选择全髋置换手术。
2.手术操作（1）、对陈旧性股骨颈骨折、骨性关节炎的病例，若髋关节挛缩重，术前应进行以克服软组织挛缩为目的骨牵引。（2）、亚洲人髋臼扁而浅，常需要加深髋臼，所以手术在使用髋臼锉磨髋臼时，锉掉髋臼的后上缘的皮质骨过多，虽扩大了承重界面，但减少了髋臼的皮质骨量，尤其是髋臼后上方皮质骨量，松质骨裸露，术后易发生骨溶解，髋臼不稳而松动。另外，髋臼的后上缘的皮质骨磨除过多，髋臼安装位置就会不当，旋转中心发生外移，使髋臼失去外上支撑点，是髋臼易发生松动的主要原因。Jasty等［2］报道如髋臼的股骨头旋转中心发生外移，减少了外展肌的力矩，使髋臼周围软组织应力分布不均和臼杯的水平外移，导致髋臼和股骨柄的松动。（3）、对于髋臼门区软组织，需要取出，刮除表面骨质致渗血为度，同时，将股骨颈处松质骨植于该处，使用髋臼锉反转夯实，增加髋臼与骨质接触面，提高愈合率，减少松动几率。（4）、安置臼杯前安置的试模必须有很好的稳定性，安置真臼杯后，若臼杯中心带孔的产品，可于此处植松质骨，从而增加臼杯稳定性。（5）、手术扩股骨髓腔前使用开口器开口时，在注意前倾角的同时，还应注意开口器置于股骨颈椭圆形中央，否则扩髓后股骨颈处容易出现偏心性腔隙致安置假体柄偏移，这也是造成假体松动相当重要原因。（6）、股骨扩髓完成后，安置头颈试模时，应注意关节挛缩情况，安置试模复位后，麻醉状态下牵拉患肢，若关节的松紧度在3～5mm以内，外展不能超过20°，则应松解关节囊或内收肌切断；若强行复位关节，术后关节张力大、假体界面微动、磨损、容易引起术后关节痛而假体松动；（7）、安置好股骨假体柄后，还需要检查股骨柄与股骨颈处皮质骨间是否有间隙，一旦有间隙，就应植骨，从而增加股骨假体柄稳定性。
3.假体的选择基层医院的患者往往经济条件差，不能承担较贵假体，于是选择一些不太规范的假体。这种假体往往较短，做工粗糙，组织相容性也不太好，操作工具不好使等。假体不规范也是假体容易松动的重要原因。做关节置换前应根据X光片和术中髋臼的骨质与外形及股骨髓腔的大小，选择一个匹配合适、固定稳固及性价比高的的人工关节假体，不能一味追求价格低廉。高龄患者，由于骨质疏松，可选用双极骨水泥型人工股骨头或骨水泥全髋。非骨水泥型全髋置换，适于骨质较好的年级较轻患者，对于年纪特别小，又必须做关节置换患者，最好选择大头全髋假体。
4.手术后指导基层医院患者，往往文化水平较低，经济条件及生活条件也较差，髋关节置换后常不能很好地保养。这就需要良好的术后指导：术后6～12个月内，手术肢体任何形式的旋转动作是禁止的，不能使置换的髋关节屈曲超过90度，避免过重的运动和体力劳动；建议患者先用双拐后用单拐，保护性、适应性试走；年龄大、活动量少的患者应经常锻炼下肢肌肉的静力性收缩活动；保持患肢于中立位或外展位，不能跷二郎腿，防止头臼碰撞，引起松动或脱位；当做低位起立、侧身或前倾弯腰、单腿转向这些日常活动中，可使人工关节产生摩擦扭力，髋臼帽、股骨柄假体界面裂隙形成，而发生松动；穿低跟软底鞋，不打太极拳等增加髋关节应力的动作，凡在不平的路面行走、上下楼梯、乘车等健腿先用，并带手杖保护性行走，这些都是防止术后过早发生假体松动，延长关节使用寿命的另一重要因素。
参考文献
[1]PellegriniVDJr,BurtonRI.Osteoarthritisoftheproximalinterphalangealjointofthehand:arthroplastyorfusion[J].JHandSurg(Am),1990,15(2):194-209.
[2]JastyM,FreibergAA.Theuseofahighhipcenterinrevisontotalhiparthroplasy[J].SeminArthroplasty,1995.6(2):103-108.
[3]创伤外科杂志,2006(12):7:6.
[4]王友.人工髋关节松动的机械学因素[J].医用生物力学.1998(3):13.1.