曾覃平
（绵阳市第三人民医院检验科四川绵阳621000）
【摘要】目的：探讨止凝血分子标志物在产后出血中的变化。方法：选取68例于2012年5月至2014年5月期间我院接收的产后出血患者，其中产后出血量为500-800ml为第一组，产后出血量>800ml为第二组，选取同期正常分娩的孕妇，产后出血量<500ml为对照组，检测两组的常规凝血指标及止凝血分子标志物。结果：与对照组比较，产时第二组的5项常规指标有明显变化（P<0.05），而第一组无明显变化（P＞0.05），产后第一组、第二组与对照组比较均无差异性（P＞0.05）；将三组产时与产后进行对比，可见第一组的D-D、AT:Ag、PAP比较具有显著性差异（P<0.05），其中D-D、PAP呈下降趋势，而AT:Ag呈上升趋势。与对照组产时比较，产时第一组D-D增高，AT:A下降，具有差异性（P<0.05），第二组的D-D、PAP显著增高（P<0.05），AT：A、TAT减低，差异具有显著性（P<0.01）。与对照组产后比较，第一组的D-D显著升高，TAT减低（P<0.05），而第二组的TAT、AT:A减低（P<0.05），D-D显著增高（P<0.05），产后第一组的AT:Ag高于产后第二组（P<0.05）。结论：AT、DD对产后出血所致的DIC能早期诊断，常规凝血指标如PT、TT、APTT、FIB、PLT在DIC早期诊断上意义不大。
【关键词】止凝血分子标志物；产后出血；变化
【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）19-0076-03
Checkbloodcoagulationmolecularmarkerschangesinpostpartumhemorrhage
CengQinping
Mianyang,thethirdpeople'shospitalclinicallaboratory621000
【Abstract】ObjectiveTostudythecheckbloodcoagulationchangesinmolecularmarkersinpostpartumhemorrhage.MethodsChoose68casesfromMay2012toMay2014inourreceivingpatientswithpostpartumhemorrhage,thepostpartumhaemorrhageamountis500-500mlforthefirstgroup,postpartumhaemorrhageamount>800mlforthesecondgroup,selectnormalchildbirthpregnantwomenatthesametime,postpartumhaemorrhageamount<500mlforthecontrolgroup,andanalysisoftwogroupsofconventionalcoagulationindexesandclottingmolecularmarkers.ResultsComparedwithcontrolgroup,5ofthesecondgroupofconventionalindexhasobviouschanges(P<0.05),whilethefirstgroupnosignificantchange(P>0.05),afterthefirstandsecondgroupcomparedwithcontrolgrouphadnodifference(P>0.05);Comparethreegroupsisproducedwithpostpartum,visibleinthefirstgroupD-D,AT:Ag,PAPcomparisonwithsignificantdifference(P<0.05),D-D,PAPisonthedecline,buttheAT:Agisontherise.Intrapartumcomparedwithcontrolgroup,intrapartumfirstgroupD-Dincreased,AT:Adrop,Adifference(P<0.05),thesecondgroupofD-D,PAPsignificantlyhigher(P<0.05),theAT:A,TAT,withsignificantdifference(P<0.01).Postpartumcomparedwithcontrolgroup,AsignificantriseinthefirstsetofD-D,TATreduced(P<0.05),whilethesecondgroupofTAT,AT:Alower(P<0.05),D-Dsignificantlyhigher(P<0.05),afterthefirstgroupAT:Agabovepostpartumandthesecondgroup(P<0.05).ConclusionTheAT,DDcanDICearlydiagnosisofpostpartumhemorrhagecausedbyconventionalcoagulationindexessuchasPT,TTandAPTT,FIB,PLTinDICearlydiagnosis.
【Keywords】Checkbloodcoagulationmolecularmarkers;Postpartumhemorrhage;Change
弥漫性血管内凝血（DIC）是产科的重要并发症，对孕产妇的生命安全有严重威胁。对产后出血导致的DIC进行早期诊断，可为临床及时处理赢得时间。DIC前期（Pre-DIC）缺乏特异性临床表现，而一些止凝血分子标志物较血小板、凝血酶时间等消耗异常出现的更早，对Pre-DIC诊断的敏感性较高[1-4]。本研究通过检测有关止凝血分子标志物，探讨其在产后出血导致DIC的诊断价值，现作以下报道：
1.资料与方法
1.1一般资料
选取68例于2012年5月至2014年5月期间我院接收的产后出血患者，均符合产后出血的标准[5]，均无肝肾功能异常、无出血性疾病、无妊娠高血压综合征，未使用任何止凝血药物，无凝血机制障碍。根据分娩时出血量的不同分为两组，其中产后出血量为500～800ml为第一组，组内有42例，其中患者年龄22～36岁，平均年龄（32.2±3.3）岁，孕周37～40周，平均（38.5±3.3）周，产后出血量>800ml为第二组，组内有26例，其中患者年龄23～38岁，平均年龄（33.5±3.1）岁，选取同期正常分娩的孕妇，产后出血量<500ml为对照组，组内有36例，年龄22～37岁，平均年龄（33.4±3.6）岁。
1.2方法
三组分别在产时、产后72h分别抽取静脉血2.7ml，与血凝管内枸橼酸钠109mol/L按9:1比例混合，1000×g离心5min后检测组织因子（TF）、抗凝血酶活性（AT:A）、D-二聚体（DD）、凝血酶-抗纤溶酶复合物（PAP）、抗凝血酶抗原（AT:Ag）、凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）。TF、TAT、PAP、DD采用酶联免疫吸附法，AT:Ag采用免疫比浊法，AT:A采用发色底物测定[6]。同时取血浆测定常规凝血指标：血小板计数（PLT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血酶原时间（PT）。
1.3数据处理方法
采用SPSS15.0软件分析及处理数据，以（x-±s）表示计量资料，以P<0.05，具有统计学意义，组间比较以t检验。
2.结果
2.1凝血和纤溶指标
与对照组比较，产时第二组的5项常规指标有明显变化（P<0.05），而第一组无明显变化（P＞0.05），产后第一组、第二组与对照组比较均无差异性（P＞0.05），见下表1
2.2三组在产时、产后止凝血分子标志物情况
将三组产时与产后进行对比，可见第一组的D-D、AT:Ag、PAP比较具有显著性差异（P<0.05），其中D-D、PAP呈下降趋势，而AT:Ag呈上升趋势。与对照组产时比较，产时第一组D-D增高，AT:A下降，具有差异性（P<0.05），第二组的D-D、PAP显著增高（P<0.05），AT：A、TAT减低，差异具有显著性（P<0.01）。与对照组产后比较，第一组的D-D显著升高，TAT减低（P<0.05），而第二组的TAT、AT:A减低（P<0.05），D-D显著增高（P<0.05），产后第一组的AT:Ag高于产后第二组（P<0.05），见下表2。
*
3.讨论
常规的凝血指标包括APTT、PT、TT、FIB、PLT在DIC诊断中具有重要作用。本研究中，产时仅第二组与对照组相比各指标有差异性（P<0.05），表明上述凝血指标对DIC早期诊断无较大的意义。DIC按病程进展可分为高凝期、低凝期、继发性纤溶期[7-10]。APTT在高凝期缩短，在低凝期则会出现延长。本研究中，与对照组比较，仅第二组的PT、APTT值明显延长（P<0.05），且较第一组亦明显延长，因此产后严重出血者存在血液低凝状态，应积极采取措施。同时本研究还发现，三组产后FIB均高于产时，其中第一、第二组有明显上升（P<0.05），而对照组无差异性，且第二组比第一组变化要明显（P<0.05）,表明FIB的变化与产后出血量有关。产后各组间FIB均有差异性，可能与产后出血纠正及积极补充全血等有关，可见FIB不能作为DIC的早期检测。
抗凝血酶（AT）是一种重要的生理性抗凝物质，正常妊娠时AT:g和AT:A均出现下降，随着产后高凝状态的缓解，其水平逐渐上升，通常在产后3-4d恢复正常。本研究中，产时AT:A以第二组最低，对照组最高，产后出血组产后逐渐上升，与AT:Ag变化相一致，产时第一组、第二组AT:A均显著下降（P<0.05），表明其活性在出血早期已出现降低，因此其可早期预测DIC的发生。给予相应的治疗并积极去除病因后，第一组AT:A与对照组间比较无差异性，第二组也逐渐上升，与对照组组间的差距缩小，表明AT：A是反映DIC发生、发展的敏感性实验室指标，因此在在出血早期应及时检测AT变化，根据监测的结果决定是否采取措施。D-D的升高反映继发性纤溶活性的亢进。有学者指出[11]，对于妊娠者其D-D值因生理性高凝状态要高于非妊娠者，但要显著低于妊娠合并DIC者。本研究中结果表明，产时D-D值以对照组最低，以第二组最高，且明显高于第一组（P<0.05），由此说明D-D与产后出血量存在密切联系，在出血早期有明显改变。产后三组的D-D值均有所下降，但第二组的D-D值仍高于其他两组（P<0.05），说明给予相关治疗及去除病因后机体的纤溶功能逐渐恢复，但出血越严重，该系统的损害越严重。
TAT是凝血酶与抗血酶结合而形成的复合物，在DIC前期开始升高，是反映凝血酶形成分子标志物。由于妊娠期血液处于高凝状态，使TAT在正常妊娠时也会出现变化，并且其变化与出血严重程度有良好的相关性，同时恢复也与出血量有关[12-15]。在理论上，其敏感性应高于AT，但在本文中发现，产时，第二组的TAT水平显著高于对照组（P<0.05），但第一组产时TAT与对照组组间无差异性（P＞0.05）；产后，第一组与第二组的TAT显著低于对照组（P<0.05），且第二组产时、产后均均低于第一组（P<0.05），可能是产后出血患者AT有所减少，其形成的复合物也必然随之减少；同时，第一组与第二组TAT产时、产后变化趋势与对照组正好相反，产后TAT出现下降趋势，其原因可能是妊娠终止后，产妇高凝状态缓解，机体的AT生产处于一个恢复期且凝血酶的产生减少，导致TAT复合物的形成减少。因此，在Pre-DIC诊断时，应同时检测TAT及AT，以提高诊断率。TF是一种单链跨膜糖蛋白，正常内皮细胞内基本无组织因子的活性。TF在血管受损时进入血液中，并与某些因子结合启动外源凝血途径。分娩时损伤的范围及严重程度决定产后出血量[16-17]。本研究中，随着出血量的增加，TF的含量同步上升，但差异无显著性，可能是孕妇分娩时造成的损伤不有关；同时3组TF值均呈下降趋势，但组间无差异性。即使正常分娩，也会有胎盘剥离、阴部切口等损伤因素，使组织因子释放进入血液，但体内有相应的一致因子，可中和TF的活性，对外源凝血途径的启动进行抑制，凝血系统功能随着组织损伤的修复逐渐恢复。在三组的TF变化中，以产后第二组TF值最高，可能是及时采用积极替代治疗等原因导致，但由于上述TF变化不明显，故认为TF不足以诊断DIC。PAP是α2抗形容没与纤溶酶结合形成的复合物，其水平的增高可直接反映纤溶酶的生成，与D-D一样均可反映纤溶活性。本研究中测出其变化情况与D-D基本相同，本研究中产后第一组、第二组的PAP与对照组组间比较无差异，而此时两组D-D水平产后明显高于对照组（P＞0.05），提示PAP较D-D恢复快，与对照组比较，产时仅第二组PAP有显著上升，而此时第一组D-D已表现显著上升（P<0.05），说明PAP敏感性低于D-D，不宜用于DIC的早期诊断。
综上所述，AT、DD对产后出血所致的DIC能早期诊断，常规凝血指标如PT、TT、APTT、FIB、PLT在DIC早期诊断上意义不大。
【参考文献】
[1]沈伟,杨炼,罗德幸等.凝血真空采血管及标本放置温度、时间对凝血检验的影响[J].中国实验诊断学,2013,17(8):1448-1450.DOI:10.3969/j.issn.1007-4287.2013.08.028.
[2]刘小华,程蔚蔚.孕晚期部分凝血及纤溶指标的检测对低危产妇产后出血的预测价值[J].检验医学,2013,28(6):492-495.DOI:10.3969/j.issn.1673-8640.2013.06.009.
[3]褚志平,刘雅雯,梁升连等.1707例产后出血患者产前高危因素及出血原因分析[J].中国医药导报,2013,10(26):55-57,60.DOI:10.3969/j.issn.1673-7210.2013.26.019.
[4]Sagesaka,T.,Funabashi,H..Changeoftheinitiationtimeofbloodcoagulationinpregnancyfrom10-monthstopostpartum[J].Clinicalhemorheologyandmicrocirculation,2013,53(3):247-255.
[5]吕小英,骆园园,吴伟鑫等.凝血及纤溶指标检测与产后出血的关系研究[J].临床军医杂志,2012,40(2):409-410.
[6]陈院朝,孙伟娜.产后出血凝血纤溶指标测定结果与分析[J].中国实用医药,2012,07(1):70-71.
[7]顾雪君,屈煜.1615例产后出血原因及高危因素分析[J].中国妇幼保健,2011,26(20):3198-3199.
[8]杨军,李彬.凝血功能4项、FDP、D-Dimer检测在诊断产后出血中的临床应用[J].重庆医学,2015,44(17):2384-2385,2388.DOI:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.17.028.
[9]朱正洪,苏简文,陈丽娟等.产后出血患者大量输血前后凝血指标的变化观察[J].现代中西医结合杂志,2015,24(17):1863-1865.DOI:10.3969/j.issn.1008-8849.2015.17.013.
[10]Solomon,C.,Collis,R.E.,Collins,P.W.etal.Haemostaticmonitoringduringpostpartumhaemorrhageandimplicationsformanagement[J].Britishjournalofanaesthesia,2012,109(6):851-863.
[11]杨军,李彬.凝血功能4项、FDP、D-Dimer检测在诊断产后出血中的临床应用[J].重庆医学,2015,44(17):2384-2385,2388.
[12]吕秀程.凝血四项检测在预防分娩及产后异常出血中的临床价值分析[J].婚育与健康·实用诊疗,2013,(11):36-36,38.
[13]杨湘玲,方向东,孙金燕等.成分血在产后大量出血中的应用[J].安徽医学,2014,(5):605-606,607.DOI:10.3969/j.issn.1000-0399.2014.05.017.
[14]Cortet,M.,Deneux-Tharaux,C.,Dupont,C.etal.Associationbetweenfibrinogenlevelandseverityofpostpartumhaemorrhage:Secondaryanalysisofaprospectivetrial[J].Britishjournalofanaesthesia,2012,108(6):984-989.
[15]王申.临产孕妇产前及产后联合检测凝血四项的临床意义[J].临床医药文献电子杂志,2015,(17):3400-3400.
[16]宋鸿碧,李琴芬.重组人凝血因子Ⅶ治疗产后出血1例[J].贵阳医学院学报,2015,40(2):215-216.
[17]王冬昱,王子莲.盆腔动脉栓塞术治疗严重产后出血的临床评价[J].实用妇产科杂志,2013,29(8):568-571.