杨浦区长海路225号东方肝胆外科医院1号楼二楼超声科上海市200438
摘要：目的探讨实时组织弹性成像（real-timetissueelastography，RTE）在胆囊息肉样病变（PLG）良恶性鉴别诊断中的应用价值。方法选取经常规二维超声检查出并经术后病理证实的PLG患者128例，其中良性组99例，恶性组29例。常规二维超声检查后，启动RTE模式，利用5分法评估PLG的弹性情况，并对PLG患者的临床特性进行统计分析。绘制RTEROC曲线，计算RTE诊断PLG良恶性的敏感性及特异性，结果①良、恶性两组间RTE评分与PLG直径之间无相关性（p>0.05）；②良、恶性两组间RTE评分、PLG直径及PLG单发与否均有统计学意义（p<0.05）；③依据RTEROC曲线分析，RTE评分等于2时诊断效能最佳，曲线下面积为0.817，其敏感性、特异性及Youden指数分别为89.66%、63.63%、0.53。结论RTE在PLG良恶性鉴别诊断中具有良好的应用价值。
关键词：弹性成像技术；胆囊肿瘤；息肉
据文献报道，胆囊息肉样病变（PLG）全球发病率大于5%[1]，通常情况下，大多数PLG是良性的，其中大部分是胆固醇性息肉，其次为炎症增生性息肉[2]。尽管如此，胆囊癌可起源于胆囊息肉样病变，且早期在影像学表现与良性PLG相似[3]，出现症状时往往已是癌症晚期而错失了最佳治疗机会，因此，PLG的良、恶性鉴别不可轻视。实时组织弹性成像（real-timetissueelastography，RTE）是通过测量组织在外力作用下产生的形变，然后对比被测组织压缩前后的回波信号，获得组织内部位移的变化程度并计算其应变率，将其进行彩色编码显示的一种新型超声成像技术。Teber等在一项胆囊息肉的研究曾提出RTE对鉴别PLG良恶性的假设[4]，因此本文章主要是为了探讨RTE在鉴别良恶性胆囊息肉样病变中的价值。
1资料与方法
1.1一般资料本研究纳入自2014年9月至2016年9月第二军医大学附属第三医院东方肝胆外科医院手术治疗PLG患者共计128例，其中女性58例，男性患者38例。良性组99例包括47例胆固醇息肉、10炎症增生性息肉、15例腺瘤，27腺肌症，恶性组29例，包括26例腺癌、3例鳞癌，所有病例均经术后病理证实。
1.2RTE检查方法及弹性评分采用日本HITACHI公司的HivisionPreirus型彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头EUP-C532，频率4～8MHz，具备实时组织弹性成像功能。患者平卧位或者左侧卧位，右手的姿势，从右侧肋间或肋下扫查显示PLG病灶图像最大切面，记录病灶的深度、数量、大小等。然后启动RTE功能，探头垂直体表，手动以一定频率轻微加压，弹性指示条显示为2、3，嘱患者于平静呼吸中屏气，待图像稳定后（一般在第5帧以后），冻结图像并储存，每个病灶进行5次。所有操作均由同一名具有丰富肝胆超声诊断经验并对RTE检查操作进行过训练的超声医师进行。在未知实验室指标情况下，由两名阅读RTE检查图像经验丰富的资深医师独立进行读片，按筑波大学的Itoh等[2]提出的5分法评分。将弹性图像分为0～4分：ROI区域内几乎全部为绿色或仅参杂以少许红色为0分；几乎全部是绿色仅参杂以少许条索状蓝色为1分；以绿色为主伴以较多的条索状、片状蓝色为2分；蓝色与绿色参杂几乎各半为3分；以蓝色为主伴有部分绿、红色为4分。评分结果不同者由两位医师商讨决定。
1.3统计学处理采用SPSS16.0软件对数据进行统计学处理与分析，计数资料用x±s表示，比较采用t检验；等级资料用Spearman相关分析。计数资料用率表示，两组间的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。以组织病理学诊断为金标准，将RTE构建受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（areaundercurve，AUC），设定最佳临界值，计算准确率、敏感度、特异度，评估诊断效能。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般结果接受手术患者共计128例。良性组包括47例胆固醇息肉、10炎症增生性息肉、15例腺瘤，27腺肌症，恶性组29例，包括26例腺癌，3例鳞癌。患者平均年龄为48.92±14.09（23～79岁）。PLG平均直径约7.2±3mm（5～21mm），体表至病灶之间的平均距离45.1±7.7mm（27～60mm）。
2.2两组间临床特征及RTE评分比较在实际操作中，组内可重复率96%，组间可重复率94%。RTE评分与息肉样病变大小无明显相关性（p=0.87）。良、恶性组间腹痛症状，性别比较差异无统计学意义（p<0.05）。年龄、最大直径、病灶单发比较差异均有统计学意义（p<0.05）。良性组RTE评分（均值=2.18）低于恶性组（均值=3.44），两组间差异有统计学意义（p<0.001）（表1）。
表1良、恶性PLG两组间比较结果
图1RTE诊断PLG良、恶性的ROC曲线
3讨论
组织硬度是临床判断肿瘤组织良恶性的一种重要参考指标，超声弹性成像技术基于组织在压力作用下产生形变的原理已被应用于肝脏、乳腺、甲状腺及前列腺等组织疾病的诊断[5]。到目前为止，鲜有文献报道将超声弹性技术应用于胆囊病变，RTE是通过测量组织在外力作用下产生形变，然后对比被测组织压缩前后的回波信号，获得组织内部位移的变化程度并计算其应变率，将其进行彩色编码，蓝色代表最硬，红色最软。此文旨在初步探究RTE在鉴别PLG良、恶性中的临床价值。
本研究存在一定的不足之处：本研究报道的病例数少，其次，弹性技术本身存在的一些影响因素，例如病变的大小、深度和密度，受到液体的影响等[12-15]。未对PLG患者的疾病背景做一定的统一，可以在之后的研究中进行补充。
综上所述，RTE在鉴别良、恶性PLG中有一定的参考价值，可以结合一些临床特征的定量分析，提高诊断的敏感性和特异性，有较好的临床应用前景。
参考文献：
[1]MyersRP，ShafferEA，BeckPL.Gallbladderpolyps：epidemiology，naturalhistoryandmanagement[J].CanJGastroenterol，2002，16（3）：187-94.
[2]CorwinMT，SiewertB，SheimanRG，etal.Incidentallydetectedgallbladderpolyps：isfollow-upnecessary?--Long-termclinicalandUSanalysisof346patients[J].Radiology，2011，258（1）：277-82.
[3]LeeKF，WongJ，LiJC，etal.Polypoidlesionsofthegallbladder[J].AmJSurg，2004，188（2）：186-90.
[4]TeberMA，TanS，D?nmezU，etal.Theuseofreal-timeelastographyintheassessmentofgallbladderpolyps：preliminaryobservations[J].MedUltrason，2014，16（4）：304-8.
[5]周萍，詹维伟，任新平，等.超声弹性成像诊断甲状腺结节的价值[J].中国医学影像学杂志，2009，（04）：262-265.
注：科技项目：超声实时组织弹性成像及组织弥散定量技术在肝脏疾病中的应用（上海市科委引导类科技项目：14411960402）