武汉科技大学医学院湖北武汉430000
摘要：破格救心汤加减治疗心力衰竭疗效显著、屡起沉疴，是治疗急危重症疑难病的一张王牌。心衰病又称“心力衰竭病”，是指心脏不能搏出同静脉回流及全身组织代谢所需血液供应，各种原因引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需求，从而产生的疾病表现。冠心病心力衰竭、扩张型心肌病心力衰竭、肺源性心脏病心力衰竭均为临床常见病、多发病，本文从临床辨证、选方、用药角度阐释破格救心汤加减治疗心力衰竭的临证特点，与同道共享。
关键词：破格救心汤；心力衰竭；冠心病；扩张型心肌病；肺源性心脏病；
Threecasesofthetreatmentofcardiacfailureinthetreatmentofrescuesoup
CaiJingjing，ChengGuangwen
（wuhanuniversityofscienceandtechnology，wuhan，hubei，430000）
Abstract：itisanacetotreatacuteandcriticalillnesswiththeeffectivetreatmentofheartfailure.Heartdiseaseisalsocalledthe"heartfailuredisease"，referstotheheartcan'tbeatoutwithvenousrefluxandbodytissuemetabolismrequiredthebloodsupply，avarietyofreasonscausecardiacmusclecontractionabilityisabate，thusreducethebloodvolumeoftheheart，notenoughtomeettheneedsofthebody，causingdisease.Coronaryheartdisease，heartfailure，dilatedcardiomyopathy，heartfailure，corpulmonaleheartfailureisaclinicalcommondisease，frequently-occurringdisease，thisarticlefromtheperspectiveofclinicalsyndromedifferentiation，chooseparty，medicationinterpretationabnormalitysaveheartclinicalcharacteristicsoftongasubtractiontreatmentofheartfailure，tosharewithfellow.
Keywords：rescuesoup；Heartfailure；Coronaryheartdisease（CHD）.Expandedcardiomyopathy；Pulmonaryheartdisease；
破格救心汤出自中医大家李可。本方始创于60年代初期，经40年临证实践，逐渐定型，脱胎于《伤寒论》四逆汤类方，四逆汤合参附龙牡救逆汤及张锡纯氏来复汤，破格重用附子、山萸肉加麝香而成［1］。它是由附子30-300克，干姜60克，炙甘草60克，高丽参10-30克（加煎浓汁兑服），山萸肉60-120克，生龙骨牡蛎粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克（分次冲服）所组成。现选录三个临证验案试述如下：
1.冠心病心力衰竭（心衰病）
孙某，女，71岁，十堰张湾区红卫人。2016年9月20日初诊。患者因“活动后心悸、气促2年余，再发加重伴纳差3天”入院；既往有高血压病、冠心病心力衰竭病史，病情反复发作，多次住院治疗；查体：BP180/100mmHg，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及明显湿性啰音，心率76次/次，律齐，心音低钝，腹软，上腹压痛，右下腹无压痛及反跳痛，双下肢中度凹陷性水肿。辅检：BNP28436.11pg/ml。心电图示：窦性心律，左室肥大，ST段呈缺血性改变。心脏彩超示：左室扩大，升主动脉增宽，节段性室壁运动减弱，二尖瓣、三尖瓣中度反流，心功能不全，LVEF45%；初诊症见：心悸怔仲，气短喘促，夜间端坐而不得卧，腰膝酸软，形寒肢冷，肢体浮肿，腹胀、纳差，时有恶心，无呕吐，夜休不佳，舌淡、苔白，脉沉弱。诊断：冠心病心力衰竭（心衰病），中医证属阳虚水泛证。方用破格救心汤加焦三仙，用方如下：附子90克，干姜60克，炙甘草60克，高丽参20克（加煎浓汁兑服），山萸肉60克，生龙骨牡蛎粉、活磁石粉各30克，焦山楂、焦麦芽、焦神曲各15g。3付，水煎服，日1付，附子先煎2小时。二诊：药后诸症减轻，附子加量至120g，余药同前，继用上方5付后患者痊愈出院。3个月、半年随访均未复发。
按语：心系病证，多病势垂危，非破格重用附子之雷霆万均之力，不能破阴回阳，挽救垂绝之生命。附子当用则必用，但应用附子，必须辨证准确，用量适宜，尽可能做到既能达到中病回阳之效，又做到最大限度地减低其副作用。［2］《神农本草经》谓附子：“味辛温，主风寒咳逆邪气，温中，……破癥坚积聚，血瘕，寒湿，……为百药之长。”附子辛热燥烈，走而不守，具纯阳之性，能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，外固卫阳以祛寒，为温里、扶阳、祛寒之要药。李老曾说：“应用本方，要严格遵循中医学辨证论治法则，胆大心细，谨守病机，准确判断病势。”［3］
2.扩张型心肌病心力衰竭（心衰病）
李某某，男，63岁，十堰张湾区东风社区人。2016年7月16日初诊。患者因“间断心悸胸闷气促4年余，再发加重5天”入院；既往有扩张型心肌病心力衰竭病史，2012年在我市太和医院确诊，之后多次住院治疗，长期口服倍他乐克、依那普利、呋塞米、螺内酯、地高辛片，但仍反复发作，平均2-3月住院1次；查体：BP100/70mmHg，口唇紫绀，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及明显湿性啰音，心界扩大，心率62次/次，律齐，心音低钝，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢中度凹陷性水肿。辅检：BNP>35000pg/ml。心电图示：窦性心律，完全性左束支传导阻滞。心脏彩超示：全心扩大，以左心扩大为主，主动脉瓣少许反流，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣少量反流，中度肺动脉高压，心功能不全，LVEF26%，心包可见少许积液；初诊症见：心悸胸闷，气短喘促，动则尤甚，翻身及入厕活动后明显，形寒肢冷，下肢水肿，无腹胀腹痛，纳食不佳，无恶心呕吐，夜休一般，小便量少，舌淡、苔白，脉沉细。诊断：扩张型心肌病心力衰竭（心衰病），中医证属阳虚水泛证。方用破格救心汤加茯苓、桂枝、泽泻，用方如下：附子60克，干姜45克，炙甘草30克，高丽参30克（加煎浓汁兑服），山萸肉45克，生龙骨牡蛎粉、活磁石粉各30克，加茯苓30克、桂枝15克、泽泻20克。5付，水煎服，日1付，附子先煎2小时。二诊：药后诸症减轻，效不更方，余药同前，继用上方5付后患者痊愈出院，出院后患者用上方制水丸长期口服。半年后随访未复发。
按语：水丸是指将药物细粉用冷开水、药汁或其他液体为黏合剂制成的小球形干燥丸剂。因其粘合剂为水溶性的，服用后易崩解吸收；丸剂溶散、释放药物缓慢，可延长药效；降低毒性、刺激性，减少不良反应；适用于慢性病治疗或病后调和气血［4］；扩张型心肌病心力衰竭久病难愈，易反复发作，制成丸剂服用简单方便、经济实惠、效果更好。［5］
3.肺源性心脏病心力衰竭（心衰病）
韦某，女，70岁，十堰茅箭区白浪人。2017年3月10日初诊。患者因“反复咳喘5年余，加重伴胸闷气促3天”入院；既往有慢性阻塞性肺病肺气肿肺源性心脏病病史5年余，否认高血压病、冠心病、糖尿病病史，病情反复发作，多于季节交换时发作；查体：BP130/80mmHg，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音，剑突下可见心尖搏动，心率96次/次，律齐，腹软，上腹压痛，右下腹无压痛及反跳痛，双下肢中度凹陷性水肿。辅检：BNP17892.3pg/ml。血气分析示：PaO255mmHg，、PaCO245mmHg，PH7.38.心电图示：窦性心律，肺型P波，右室肥大。心脏彩超示：右心房增大，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，心功能不全，LVEF52%；肺部CT示：肺气肿，胸膜增厚，右侧胸腔少量胸水；初诊症见：咳嗽气喘，白色粘痰，胸闷气促，时有心慌，倦怠乏力，形寒肢冷，肢体浮肿，腹胀、纳差，夜休不佳，舌淡、苔白厚，脉沉。诊断：肺源性心脏病心力衰竭（心衰病），中医证属阳虚水泛证。方用破格救心汤加葶苈子、大枣，用方如下：附子120克，干姜60克，炙甘草60克，高丽参20克（加煎浓汁兑服），山萸肉60克，生龙骨牡蛎粉、活磁石粉各30克，葶苈子15，大枣20g。3付，水煎服，日1付，附子先煎2小时。二诊：药后胸闷气促减轻，仍有咳嗽、白痰，上方加白术20g，余药同前，继用上方3付后患者诸症减轻。三诊：效不更方，用药同前，续服3付巩固疗效后好转出院。3个月、半年随访均未复发。
按语：心主血脉，心脏神，心为五脏六腑之大主，肺主气，司呼吸，肺主宣发与肃降，心肺同为上焦；脾胃为后天之本，脾主运化，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺脾同病则反复咳嗽。当邪气侵袭肺时，容易导致肺内的津液凝聚成痰。中医认为“阳化气，阴成形”，痰湿化生与阳气虚衰密切相关，阳气得升，脾运得健则痰湿自化，阴霾自去，水肿自消。［6］
本文简要阐述了破格救心汤加减在冠心病、扩张型心肌病、肺源性心脏病心力衰竭中的临证思想。这只是破格救心汤温阳利水、扶正祛邪思想的一个方面，希望能为同道提供参考。
参考文献：
［1］黄臻，梁伟雄．李可老中医“破格救心汤”治疗充血性心力衰竭的临床研究［D］．广州中医药大学，2012，1-2．
［2］瞿新顺，苏燕．破格救心汤治验举隅［J］．国医论坛，2011，26（2）：17.
［3］陈南官，周智文，李建汉等.不同附子剂量的破格救心汤对难治性心衰患者的心功能影响及安全性评价［P］．罗定市中医院，2013.
［4］林禹.影响水丸溶散的因素[J].生物技术世界，2012，9：33.
［5］董巍，扩张型心肌病患者的临床治疗进展，[J].当代医学，2012，18（19）：25-26.
［6］金丽，唐宗海一脉相承“阳化气，阴成形”重视气化意义辨析[J]，《光明中医》，2011，26（4）：681-682.
第一作者：蔡晶晶，硕士研究生，研究方向：临床医学。
通讯作者：程光文，教授，硕士生导师，研究方向：医学统计方法与应用；卫生服务与健康管理