修玉才李文华李焕龙解放军第二六六医院骨一科067000
【摘要】目的：分析探讨以旋髂深血管为蒂的髂骨瓣移植治疗股骨头缺血性坏死的临床疗效。方法：回顾性分析我科采用带旋髂深动静脉为血管蒂的髂骨瓣移植治疗11例11髋成人股骨头缺血性坏死，探讨其疗效。结果：本组患者均或随访，效果满意。结论：以旋髂深血管为蒂的髂骨瓣移植治疗股骨头坏死的Ⅱ期以下青壮年股骨头坏死患者髂骨瓣移植后，临床效果满意，值得推广。青壮年股骨头坏死FicatⅢ期，患者不再适宜采用自体松质骨及带血管蒂髂骨瓣移植。
【关键词】股骨头坏死；髂骨瓣；移植
【中图分类号】R73-35【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2014）03-020-01
股骨头坏死（osteonecrosisofthefemoralheadONFH）又称股骨头缺血性坏死，是一种常见病，患者生活能力丧失较严重，现在还没有任何一种治疗方法能逆转股骨头坏死的病理过程。该病临床资料较多，有各种药物的保守治疗、理疗、体外振波治疗、介入治疗及各种手术治疗和晚期的人工假体置换术等。带血管蒂骨瓣移植术是目前治疗股骨头缺血性坏死的较公认有效的方法，适应证是FicatII、Ⅲ期股骨头缺血性坏死患者，尤其是中、青年患者的治疗。
1临床资料1.1一般资料本组男11例11髋，女5例5髋；男6例6髋，年龄在18～58岁，平均41岁。酒精性5例，激素性1例，酒精性+激素性2例，创伤性2例，关节结核1例。主要临床症状为患髋疼痛，活动受限、跛行。骨坏死影像学评估，按照国际骨循环学会（AssociationResearchCirculationOsseous，ARCO）骨坏死分期标准：Ⅱa期1例，Ⅱb期1例，Ⅱc期2例，Ⅲa期3例，Ⅲb期2例，Ⅲc期2例。Harris髋关节功能评分（HHS）为（64.10±5.95）分。
1.2手术方法全麻或持续硬膜外麻醉下患者取仰卧位，患侧臀部垫高，取改良smith．petersen切口，于髂前上棘内侧约1cm处深筋膜层下方寻及股前外侧皮神经，橡皮条保护。于腹股沟韧带中点外侧2cm处，腹股沟韧带深层，寻及由内下向外上行走的旋髂深血管束，保护并向上分离至髂嵴内侧。沿髂嵴内侧缘切断腹肌附着处，保留肌袖0．5cm，向内横行切开腹外斜肌腱膜，游离并保护其下方的旋髂深血管束，保持旋髂深血管束与髂骨内板的连续性，保护股前外侧皮神经及髂腹下神经。自距髂前上棘1．5cm处开始，向后方以骨刀凿取髂骨瓣，保留髂骨外板，去除髂嵴骨皮质，骨瓣大小约5．0cm×1．5cm×1．5cm，即骨瓣仅内侧与血管束软组织相连，血管蒂长7～8cm。将髂骨瓣置于切口内备用。然后显露髋关节，将缝匠肌牵向内侧，阔筋膜张肌牵向外侧，显露并切断股直肌附着点，保留肌肉起点约1．5cm，将股直肌向下翻转，寻及并切断结扎旋股外血管束。“十”字切开髋关节囊，切除部分水肿充血的滑膜组织，于股骨头颈交界处开窗约1．5cm×1．5cm，C型臂透视下，用电动磨钻并以套筒控制方向，彻底清除股骨头内坏死骨，直至股骨头关节面下0．5cm，通过髂腰肌“隧道”将备用带旋髂深血管蒂髂骨瓣引人髋关节，血管蒂务必要求无张力，如果血管蒂紧张，可进一步游离血管蒂至股动脉发出点。股骨头内先植入自体松质骨碎骨块，并填充凿实，以改善部分股骨头塌陷，中央部分植入带血管蒂骨瓣，并镶嵌于骨槽内，为塌陷的股骨头提供新的支撑，固定牢靠。
术中注意事项：①微创操作，术中尽量不必要的损伤；②髂骨瓣上要留有至少0．5cm肌肉，此为旋髂深血管分支进入髂骨嵴的地方；③硬化囊性变的死骨刮除要彻底，注意保护股骨头软骨面；④血管蒂穿髂腰肌的隧道要通畅，血管不能扭转，不应有张力；⑤髂骨植骨块外板及前端皮质骨要去除，利于植骨块与植骨床的愈合，不要受压；⑥关闭切口前，活动患侧髋关节，检查植骨块是否稳定，若不稳定、易脱出，则用两枚克氏针或1枚空心螺钉经股骨颈穿植骨块固定；⑦关闭切口必须逐层严密缝合，以防止切口疝的发生。
2结果本组11例，11髋，随访28～48个月，平均34个月，移植骨瓣全部愈合。本组患者术后切口均Ⅰ期愈合，无肺栓塞、坐骨神经损伤、下肢深静脉血栓形成及髂骨取骨区麻木、疼痛等并发症发生。11例均获随访，末次随访时HHS评分为（89.20±5.25）分.3讨论股骨头坏死的发病机制复杂，至今仍尚未明确。骨内压增高，血液循环障碍是公认的致病机制。多数学者认为股骨头坏死塌陷是生物学和力学因素共同造成的，即股骨头内的血液循环障碍造成骨坏死，坏死骨的细微骨折，进一步造成股骨头坏死塌陷[1]。髋关节置换术是股骨头缺血坏死的终极治疗，虽然即刻可改善髋关节的功能，缓解疼痛，但以牺牲髋关节部分功能为代价，且股骨头缺血坏死多发生于青壮年患者，由于置换材料寿命有限，大部分患者将面临第二次或更多次的关节置换，再次关节翻修置换将带来更大的手术难度与风险，以及更多的并发症，因此保留股骨头的手术是目前许多学者追求的目标。
Mont等[2]和McGrory等[3]通过对股骨头坏死的各种治疗方法的研究，对带血管蒂骨瓣移植方法治疗股骨头坏死给予充分肯定，认为带血管蒂骨瓣移植是有明确证据证明有效且被推荐的治疗方法之一。
带旋髂深血管蒂骨瓣治疗成人股骨头缺血性坏死可以解决以下问题：（1）彻底清除坏死骨，可降低骨内压并缓解进一步缺血性坏死，同时也清除了再骨化及重建骨的屏障。（2）带血运的骨瓣植入可改善并重建股骨头的血运状态，且直接参与骨的愈合及重建。（3）植入骨瓣的皮质骨可为股骨头提供支撑作用，防止进一步塌陷。该手术可于一个切口内完成手术，血管解剖恒定，变异少。手术操作简便、创伤小、用时少，是治疗成人股骨头缺血性坏死的有效方法。
参考文献：[1]赵德伟．带血管蒂骨瓣移植治疗股骨头坏死的经验与技巧[J]．中华显微外科杂志，2009，32（4）：265-266．[2]MontMA，JonesLC，HungerfordDS．Nontraumaticosteoneerosisofthefemoralhead；tenyearslater[J]．JBoneJointSurgAm，2006，88（5）：1117-1132．[3]McGroryBJ，YorkSC，IorioR，eta1．CurrentpracticesofAAHKSmembersinthetreatmentofadultosteonecrosisofthefemoralhead[J]．JBoneJointSurgAm，2007，89（6）：1194—1204．基金项目：承德市科学技术研究与发展计划（项目号：20122193）。