林昭屹1张修平1王洛晨1郭晓丹2杨向群2
（1第二军医大学学员旅学员五队上海200433）
（2第二军医大学解剖学教研室上海200433）
【摘要】目的:制作人体前臂骨间膜的标本，观察其形态以及毗邻的血管神经，为医学生、青年医生和，临床应用研究提供参考。方法:解剖成年男性前臂标本，观察前臂骨间膜周围血管神经的走行和分支，查阅临床应用中采用的定位数据，并突出显露其结构。结果:制作出6个完整的前臂骨间膜及其周围血管神经的标本，较清晰的表现出前臂骨间膜的形态以及周围血管神经的走行，并对前臂骨间膜的功能以及受损后重建的临床试验有一定基础指导意义。
【关键词】前臂骨间膜；血管神经；临床解剖学
【中图分类号】R741【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）16-0394-02
前臂骨间膜(interosseousmembrane，IOM)为一坚韧的纤维膜，连结桡尺骨的骨间缘[1]，对其临床意义的认识始于Essex-Lopresti对于尺桡骨轴向脱位病理过程的描述，尔后很多学者认为前臂桡骨头骨折并发骨间膜损伤，会导致前臂纵向不稳定[2-3]，而由于常规X平片检查无法显示IOM，因此，在临床诊疗过程中，医生往往只注意到比较严重的桡骨头骨折，而忽略了IOM的损伤[4]。目前，制作的IOM标本多单独显示其形态，用于简单的本科生教学；而能显示尺桡骨及IOM，以及周围血管神经的标本很少。因此，我们对IOM进行了解剖，观察其形态和周围毗邻的血管神经，并制作了一批IOM标本,旨在为医学生、青年医生学习、研究前臂桡骨头骨折并发IOM损伤解剖以及临床应用提供参考。
1.材料和解剖前准备
1.1标本来自于第二军医大学解剖学教研室，福尔马林溶液固定的成年尸体。选择无前臂外伤史，无手术史，无明显结构异常，前臂肌肉血管神经无明显破坏的标本。遂行动脉内灌注红色乳胶液。近端在肘关节上1cm处横断，远端在腕关节处横断。
1.27号手术刀、手术剪、尖镊、钢锯各一把，手术钳、刀片若干。
2.制作方法
2.1前面观标本制作
此标本旨在前面暴露，便于层层观察IOM和前臂前群肌肉血管神经的位置关系。
2.1.1解剖前臂前侧皮肤浅筋膜，暴露深面肌肉
自肘关节至腕关节沿前臂正中切口切开前臂皮肤筋膜，以显露前臂前群肌[5]，同时切除皮神经和表浅静脉，以便更深结构的解剖。
2.1.2解剖观察前臂前群浅层肌肉，重点解剖正中，桡，尺三个血管神经束。
前臂前面深层组织显露后，由于前臂肌肉表面的深筋膜近侧部比较发达，其深面与肌肉紧密相连，如果从前臂近端向远端分离深筋膜比较困难，且容易损坏肌肉，因此宜从前臂远端腕关节向肘关节分离[6]。于是沿腕关节横断处用手术刀剥离深筋膜，暴露出各条浅层屈肌肌腱。分别沿桡侧向尺侧分离出肱桡肌，桡侧腕屈肌，旋前圆肌，掌长肌，指浅屈肌和尺侧腕屈肌的肌腱。用手术剪向近端钝性分离，以便显露肌肉形态。分离至肘关节处，将附着在前臂浅层肌表面的肱二头肌腱膜剥离。在近端切断旋前圆肌，注意保护深面的正中神经和肱动脉主干。这时在肱桡肌和旋前圆肌之间找到肱动脉发出的桡动脉分支，继续向远侧分离至其与桡侧腕屈肌之间，达腕关节。此时切断桡动脉肌支，保留主干，同时将肱桡肌整块切除，解剖出伴行的桡神经与桡动脉。再切除桡侧腕屈肌，掌长肌和指浅屈肌，注意保护行与指浅屈肌与指深屈肌之间的正中神经。在切断的旋前圆肌深面找到尺神经，然后将旋前圆肌和尺侧腕屈肌切除。这样就可以观察到肱动脉发出的尺动脉分支与尺神经伴行，去除尺动脉发出的尺侧副动脉，寻找骨间总动脉。
2.1.3解剖观察前臂前群深层肌，重点解剖行于IOM前方的骨间前血管神经束。
观察完浅层肌和三条血管神经束后，继续分离深面的深层肌，首先保留三条血管神经束沿桡侧向尺侧依次分离并切除拇长屈肌和指深屈肌，注意保护行于两者之间的骨间前动脉和神经，可以观察到骨间前动脉在IOM的上缘处起自尺动脉的骨间总动脉，其起始点少数位于中线，大都位于IOM桡侧，以后沿IOM中线向下走行[7]。此时已经暴露出IOM的前面，沿着骨间前血管神经束继续向远侧分离至旋前方肌深面，并切除旋前方肌。将指深屈肌，拇长屈肌附着在IOM上的肌肉纤维修洁干净，完整的显露IOM与前臂前侧神经血管束的位置关系。
2.2后面观标本的制作
此标本旨在后面暴露，便于层层观察IOM和前臂后群肌肉血管神经的位置关系。
2.2.1解剖前臂后侧皮肤浅筋膜，暴露深面肌肉。
自远侧向近侧沿后臂正中切口切开皮肤和浅筋膜，可以观察到头静脉和贵要静脉以及相互的吻合支，将浅静脉和皮神经去除后暴露出深筋膜。
2.1.2解剖观察前臂后群浅层肌肉，重点解剖骨间后血管神经束。
在腕关节横断处沿伸肌支持带向近侧正中切开后臂深筋膜，暴露出前臂后群浅层肌肉。同样由桡侧向尺侧依次分离桡侧腕长伸肌，桡侧腕短伸肌，指伸肌，小指伸肌，尺侧腕伸肌以及肘肌并切除，此时暴露深面肌，继续依次分离旋后肌，拇长展肌，拇短展肌，拇长伸肌，示指伸肌。保留发自桡神经深支并穿过旋后肌的骨间后神经，同时要保护好行于旋后肌和拇长展肌之间的骨间后动脉，此时可以观察到骨间后动脉发自前臂前区的骨间总动脉，穿过IOM的近端裂孔转至后侧走行。暴露骨间后动脉，切除深部肌，这样就完整显露出IOM的后面观结构。小心修洁拇短伸肌，拇长展肌，示指伸肌和拇长伸肌在IOM上的附着点。同时可以观察到在近腕关节横断处IOM有一远端裂孔，骨间前动脉有细小动脉分支穿过行至后侧。整个前臂的主要神经与IOM均有一定距离，并不紧贴。
2.3标本的整体修洁与IOM后期处理
将前期制作好的IOM标本放置在福尔马林液中24小时后，取出后整个IOM标本保持较为湿润，可将尺桡骨残留的肌肉组织修洁干净。
3.总结
制作成功的标本可以观察到IOM是联结于尺、桡骨骨间缘之间的坚韧纤维膜，其纤维自桡骨近端发出，斜向内下附着于尺骨远端，大致与桡骨成21°角，与尺骨轴成28°角。其处于半旋前位最为紧张，所以在前臂骨骨折时需将前臂固定至此位。文献中报道，“Essex-Lopresti损伤”(即复杂桡骨头骨折)伴有IOM的损伤撕裂，会使软组织的稳定关节作用减弱，久之可造成提携角增大、桡骨显著上移(>7mm)，最终出现下尺桡关节不稳、肌力下降、慢性腕关节疼痛、前臂旋转功能受限及肘关节活动障碍等并发症。作为前臂骨折的伴随损伤，骨间膜损伤并不罕见，如忽视或延误治疗将导致上述严重的并发症。本文的制作方法也为后续学者的研究提供较为完整准确的解剖标本依据，为深入对IOM的功能以及受损后重建的临床试验有一定基础指导意义。
【参考文献】
[1]张传森，杨向群，刘亚国，主编.人体系统解剖学[M].第2版.上海：第二军医大学出版社，2006.
[2]MarkolfKL,DunbarAK,HannaniK．Mechanismsofloadtransferinthecadaverforearm：roleoftheinterosseousmembrane[J]．JHandSurg[Am],2000,25(4)：674-682．
[3]SkahenJR3rd,PalmerAK,WernerFW,eta1．Theinterosseousmembraneoftheforearm：anatomyandfunction[J]．JHandSurg[Am],1997,22(6)：981-985．
[4]苏嘉，张鸿振，郭晓山.前臂纵向不稳定的生物力学研究[J].浙江创伤外科,2013，18(1)：16-18.
[5]张传森，许家军，羊惠君,主编.人体局部解剖学[M].第2版.上海：第二军医大学出版社，2006.
[6]戴正寿,主编.解剖学标本制作技术[M].上海：复旦大学出版社，2008.
[7]丛兴忠，陈尔瑜，党瑞山等.前臂骨间膜前面尺侧的动脉及其与穴位的关系[J].解剖学杂志，2005，28(1)：69-70.