吴雪梨
（重庆市北部新区第一人民医院儿科重庆400000）
【摘要】鼻塞式持续气道正压通气(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)是治疗新生儿呼吸窘迫综合征，近几年也开始用于治疗肺炎、肺不张、肺水肿等所致低氧血症用普通给氧效果不好者，国内外儿科界逐步应用CPAP大多取得满意效果。本文通过详细介绍了NCPAP与传统CPAP的比较，NCPAP的适应症、禁忌症以及护理操作技术和注意事项，以推进CPAP的临床应用，最大限度地发挥其特有的作用。
【关键词】儿童；鼻塞式；正压通气；护理进展
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0389-02
持续气道正压通气(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)是上个世纪70年代开始用于新生儿的一种给氧方法，其特点是无创、设备简单、操作容易，既能保证有效的通气，发挥机械通气的有效性,又能避免人工气道的副作用。20世纪90年代以来,随着对有创通气所带来的严重副作用认识的深入以及传感技术和人-机连接界面材料的不断改进,使鼻塞式持续气道正压通气已成为目前早期处理儿童呼吸衰竭高效且可靠的治疗措施［1～2］。国内外儿科界逐步应用CPAP大多取得满意效果［3-5］，但临床运用还不够普遍且远未最大限度地发挥其特有的作用［6］。随着NCPAP技术在儿科领域的逐步推广运用，其护理技术亦在不断提高，新的护理技术及护理体会不断报道，本文旨在介绍儿童鼻塞式持续气道正压通气护理技术在近年来的新进展。
1NCPAP与传统CPAP的比较
传统CPAP是通过气管插管直接将压力输送到呼吸道，保证呼吸道内压力和氧体积分数，不易漏气，只需要低流量给氧即可，对要求较高CPAP压力的患儿较为适合，且CPAP无效时可迅速改用呼吸机治疗。但是气管插管CPAP是一种侵入性治疗，副作用大，气流经过气道时，阻力增加，机体所作的呼吸功也随之增加。NCPAP则可避免插管引起的并发症，同时具有安装容易、方便护理和治疗、所需设备少，费用低廉，在气道压力过大时气体可从口腔逸出。现在，气管插管CPAP在临床上基本已被NCPAP所取代。
2NCPAP作用机制及目的
NCPAP的作用是使呼吸困难的婴儿在整个呼吸周期中都接受高于大气压(正压)的气体，在呼气时可防止小气道和肺泡陷闭，并可使一部分萎陷的肺泡扩张，增加肺容量和功能残气量，改善通气分布，改善通气/灌注比值，减少肺内静-动脉分流，使动脉血氧分压(Pa02)增加，达到纠正低氧血症，减少呼吸做功，降低能量消耗目的。大量临床试验研究表明，NCPAP具有如下作用：①增加呼吸驱动力，使自主呼吸模式更规则，增加和保持功能残气量；②对阻塞性呼吸暂停具有明显效果；③降低上气道阻力，促使肺泡逐渐复张，膨胀塌陷的肺泡，减少上气道塌陷，减少肺内分流；④减少肺泡表面活性剂的消耗和促进其释放；⑤可使胸部振荡，效果可与高频通气相似；⑥促进肺的发育；⑦增加跨肺压。国内研究者［7］认为早期应用NCPAP对重症肺炎具有心肺功能支持作用，可及时改善氧合、纠正缺氧、改善呼吸、恢复心率，阻止病情恶化，减少气管插管及缩短平均住院时间。
3适应症和禁忌症
适应症：NCPAP传统上用于治疗新生儿呼吸窘迫综合征。近年的研究［8］表明肺炎、肺不张、肺水肿等所致低氧血症用普通给氧效果不好者，是应用NCPAP最主要适应症。
无创通气的可能禁忌症有［9］:(1)呼吸心跳停止;(2)患儿自主呼吸微弱、不稳定或自主呼吸停止，特别是在使用无控制通气模式的无创呼吸机时;(3)深昏迷、严重呼吸肌麻痹、惊厥持续状态、吞咽咳嗽反射弱、频繁呕吐的患儿，以及自身气道保护机制差需要气管插管保护气道者;(4)血流动力学严重不稳定;(5)气道不畅通，如上呼吸道严重梗阻、气道分泌物过多、排痰障碍、呼吸道大量出血等;(6)未经引流的气胸或纵隔气肿;(7)肺部严重感染，特别是严重的低氧血症和酸中毒;(8)近期有面部或上气道损伤及上腹部术后等;(9)患儿神志清楚，但配合差或不耐受面罩等无创通气模式;(10)严重肥胖患儿是相对禁忌证。但上述情况也不是绝对禁忌症，但风险相对大、治疗失败率高，应尽量避免使用。如果能够克服，谨慎使用也可以达到较为满意的治疗效果。
4NCPAP的护理研究
41一般护理
411环境：保持室内空气清新，维持室温18～20℃，湿度50％一60％［10］。
412宣教：向患儿家长宣教NCPAP氧疗器的使用原理及注意事项，氧疗的适应证及并发症，取得患儿家长的配合。
413生活：适度保暖，保持口腔及皮肤清洁。
414体位：重症肺炎的患儿要采取半卧位，并在颈肩部垫一颈枕。
415镇静：根据病情适当使用镇静剂,防止患儿躁动,降低额外氧耗并增加CPAP的依从性。
42NCPAP的护理
421选择合适管道：根据患儿的体重、年龄来选择合适的鼻导管，其管腔大小适宜，太大易对鼻中隔造成压迫，严重者引起糜烂和坏死，太小会增加呼吸道阻力，同时容易发生气漏，导致正压不足。放置鼻腔内的导管长度约为05～10cm，避免过长或过短。
422正压装置选择：最简便的正压装置是水封瓶式CPAP，该方法简便易行，尤其适用于基层医院，但该方法无加温湿化功能。现临床上一般使用专用的CPAP仪，其正压装置能提供高压空气和氧气，将两种气体混合，使两种气流的压力均衡，还能随时调节吸氧浓度，使用更加方便。
423管道连接与固定：先清除鼻部和口腔的分泌物［11］，然后安装CPAP正压装置，检查管道连接、气源连接、加温湿化。鼻塞的固定方法非常重要，临床上常采用婴儿头部戴帽，并用带子连接两者。周秀娟等［12］认为应用白粘弹力胶布缠绕头部，在两侧颞部固定管道，长时间后为避免组织受压，可用纱布在患儿面部和导管之间隔开。
424保持管道畅通：定时检查鼻塞的位置、松紧，及时清除口鼻腔分泌物，清理鼻塞，以免分泌物堵塞鼻腔鼻塞。用手指堵住鼻塞处，感觉气体流量，若无气流，应立即对整个装置进行检查，各连接处是否紧密。严格30分钟巡视一次，如有管道脱出及时处理。及时倾倒管道内的冷凝水，确保患儿管道通畅。定时更换NCPAP管道，一般1次/2天。
425吸痰与口腔护理：吸痰是至关重要的环节，尤其是吸痰时机的把握。以气道压增高咳嗽作为吸痰指征，则痰液往往潴留已经较多，对通气功能已造成严重影响。以听诊患儿痰鸣音为指征，及时发现痰液蓄积，尽快清理，其效果更好。吸痰前应充分给氧，吸痰方法要得当，过分刺激可能会引起患儿剧烈咳嗽，从而造成肺内压增高。吸痰管一般选用6～8号多孔硅胶管，带有多孔结构的吸痰管可明显减轻对呼吸道及口腔黏膜的刺激和损伤。吸痰管的长度应为鼻尖到耳垂的2/3～l的距离。吸痰操作应轻、巧、柔，边退边旋转吸引，吸痰时间比常规吸痰稍短，每次不能超过10秒，根据患儿情况调节负压，一般应限制在798～1064kPa(60～100mmHg)，压力过大可诱发呼吸暂停及反射性心动过缓。同时应加强口腔护理，每日口腔护理2～3次。
426充分湿化气道：CPAP治疗期间要主意保持患儿呼吸道的湿化，促进稀释痰液，利于吸引。现临床上有专用的加温湿化CPAP氧疗器，装有加温湿化罐，温度应控制在33～35℃，相对湿度控制在60％以上以保护呼吸道黏膜，加温湿化以管道中有均匀的细小水雾为宜。值得注意的是湿化温度不宜过高，当室内温度超过32℃时，NCPAP加温开关应关闭，因为呼吸管路内气体的温度可能会超过41℃，有灼伤病人呼吸道的危险［13］。湿化灌内需及时添加无菌蒸馏水，一般加蒸馏水维持水位在红线处，每日更换1次。
427保持NCPAP压力：有效的压力是治疗成功的关键［14］。尽量保持患儿安静，必要时可使用镇静剂，放置患儿躁动影响气道的密闭，保证足够的压力。根据患儿鼻孔大小选择合适的鼻塞，避免因鼻塞过小造成管道漏气，这一点对放置气道漏气非常重要。有报道［3］使用橡皮奶头让患儿吸吮,有助于控制漏气。监测CPAP机的运转情况，定时检查CPAP机氧流量、压力、氧饱和度等参数，按时监测动脉血气分析，根据结果及时调节CPAP机参数。
428CPAP调节参数：供气流量应大于通气量的3倍，即6～8ml／kg×呼吸次数／min×3，一般供气流量为5～7L／min。常初调压力为4～6cmH2O，根据病情需要最高可调至5～8cmH2O，但最高一般不超过8cmH2O，如压力过高可导致肺泡过度扩张，使肺顺应性和肺泡通气降低，对静脉回心血流量和心排出量均可造成影响，引起血氧分压减少和二氧化碳潴留。但也有学者提倡更高的压力（尤其是在呼吸窘迫综合征时），有研究表明甚至可高达10cmH2O。临床上常常根据患儿的病情需要而逐步调节压力。在应用CPAP后10min测定血气，同时监测生命体征及观察病情变化，使PaO2达到5037～7970mmHg(1mmHg=0133kPa)，若不能维持在5037mmHg以上则需气管插管。若PaO2持续稳定，应逐渐降低FiO2，每次递减005。当FiO2<030时，PaO2仍维持在5037～7970mmHg，可按每次lcmH2O的梯度递减压力，直至降低到2～3cmH2O。
429严密观察病情：无创通气最初数小时内的严密监控至关重要［11］，护理人员应掌握无创通气适应证和禁忌证，进行严密的监控。护理工作需严密观测患儿生命体征及病情病情变化，特别是呼吸是否对称，意识有否烦躁不安、血氧饱和度、两肺听诊罗音等变化，做好记录。
4210撤机后护理［15］：影响撤机的因素很多，但RastogiS等［16］认为体重是非常重要的因素。患儿病情好转后可逐步减小吸入氧浓度(FiO2)，当FiO2降至40％时逐渐减低NCPAP压力，2～4小时调整1次，每次降低1mmHg左右。当CPAP压力降至2～3cmH2O时血气正常且病情稳定的患儿，可撤除CPAP，改为普通方式吸氧。
4211治疗后消毒处理：氧疗器清洁消毒，专人专用。吸氧装置每天消毒1次，每次使用后应将雾化罐内液体倒空，将雾化罐、螺纹管、面罩等清水洗净，浸泡消毒后用蒸馏水冲洗。
43并发症管理：NCPAP的治疗效果好，其并发症相对较少。总结如下。
431腹胀：吴旭红等［17］研究资料显示使用NCPAP治疗的新生儿腹胀发生率约为10%，预后良好，经间断胃肠减压后全部缓解。
432鼻黏膜损伤：鼻部并发症发生率报道不一，但与患儿年龄、鼻塞应用时间和护理等因素有密切关系。刘光华等［3］报道采用n-CPAP治疗54例儿童重症肺炎有2例患儿由于躁动造成鼻黏膜轻度损伤,经涂维生素A后好转。
433吸入性肺炎：必要时留置胃管，既可胃肠减压，避免空气进入胃后引起扩张，又可保证营养的供给，防止呛奶等。
434视力异常：长期应用CPAP要注意视网膜病，尤其是新生儿，在新生儿使用CPAP时氧浓度不宜超过60%，如超过60%者使用时间应小于24小时。陆永建［4］报道使用CPAP治疗的24例新生儿出院后追踪1～2年，2例发现弱视，其它未发现视力异常。
435气胸：吸入压力过高可能会导致肺泡破裂，引起气体沿着血管周围间隙向间质、纵隔、胸腔、心包腔或皮下等部位扩散，发生气压伤，甚至出现气胸。
436影响心功能：正压通气时肺泡内压上升影响血液回心和循环功能，使心搏出量减少；
44NCPAP护理展望：NCPAP除了用于治疗传统的新生儿呼吸窘迫综合征之外，已经广泛用于对婴幼儿早期呼吸衰竭或潜在呼吸衰竭的干预并取得良好效果，目前NCPAP在儿童阻塞性睡眠性呼吸暂停的治疗中也扮演着重要角色。NCPAP作为一种无创呼吸技术其本身也在不断发展和改进，鼻塞式间歇正压通气（NasalIntermittentPositive-PressureVentilation，NIPPV）以及鼻塞式双向正压通气（bi-levelnasalCPAP）已经开始运用于临床并取得良好疗效，相应的护理技术有待于进一步总结和探讨。
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