陈慧中李磊(香港大学中医药学院)
【摘要】目的确定香港西医和中风后遗症病人对针灸疗法治疗中风后遗症的认同程度，探讨促使针灸疗法加入香港公营医院常规治疗的可能性。方法随机抽样进行问卷调查，分别调查香港注册西医202例和2012年2月至4月期间正在接受针灸治疗的中风后遗症病人82例。问卷内容包括：1.对针灸疗法的整体看法；2.对针灸治疗中风后遗症成效的认同程度；以及3.对公营医院是否应该为中风病人提供针灸治疗的看法。所得数据采用SPSS16.0软件进行分析。结果1.西医对针灸疗法的整体态度正面，但对针灸治疗中风后遗症的总体认同程度偏低。2.有针灸经验的西医受访者明显比无经验者对针灸治疗中风后遗症更认同，更愿意转介中风后遗症病人接受针灸治疗。3.约有50%的西医受访者认为公营医院应提供针灸治疗予中风后遗症病人，因为可以方便病人。病人组则有97.5%的受访者认为公营医院应提供针灸服务，因针灸有疗效和针灸治疗越早疗效越好。结论香港中医界应系统整理针灸治疗中风后遗症的临床实据，积极推动受惠病人与西医的互动交流，加强与西医的科研合作，提高香港医疗系统决策者对针灸疗法的认识，促使针灸疗法早日纳入香港公营医疗系统。
【关键词】针灸疗法中风后遗症香港西医中风后遗症病人问卷调查
香港的医疗系统一直都是以西医主导，长久以来，中医服务都没有被香港政府纳入医疗发展的蓝图。回归以后，特区政府提出了把香港发展成为国际中医药中心的目标，开始把中医的发展规范化，并把中医治疗逐步纳入公营医疗体系。1999年香港中医药管理委员会成立，负责各项中医药的规管措施，包括中医注册、中医执业资格试和中医纪律等，确立了中医的法定专业地位。十五年已经过去，中医于公营医疗系统的发展仍只局限于门诊服务和有限度试行的中西医结合服务，政府并无计划推动中医在基层医疗外的发展，亦无计划建立中医院，或于公营医院为病人提供中医疗法作为综合治疗。
随着人口的急剧老化以及个别与生活方式有关的疾病患病率增加（如高血压、糖尿病等），香港现有医疗机构的负担日益沉重。香港政府认为香港医疗制度需要变革，否则整个医疗制度的质素在可见将来势必会严重倒退，难以继续为市民提供优质的医疗服务[1]。中医在基层医疗系统内为病人防病治病固然可作出贡献，但其实中医疗法对很多危重病和疑难病的治疗和康复都有突出的疗效，如在公营医院内推行中西医结合治疗，便有可能减低病人的住院日数，从而减轻整体医疗开支。
针灸治疗的成本不高，不存在跟西医用药相冲的问题，是中西医结合一个比较容易的起步点。香港的中医本科培训日趋完善，亦不存在人材短缺的问题；针灸疗法未被纳入公营医疗系统的常规治疗，很可能与西医对针灸疗效的认同程度有关。若要改善目前情况，便须更深入了解西医对针灸的看法和认同程度，从而制订相应的策略。
本研究希望以针灸治疗中风后遗症为题，从社会调查入手，分析西医界别（香港医疗系统的主体）对针灸疗法的认同程度是否有别于可受惠病人，并探讨如何可以在医疗政策层面上更有效地推广针灸，使之成为中风病人综合治疗方案的一部份，从而提高对中风病人的整体治疗效果，减低公营医疗架构的负担。
1.研究方法
研究方法以问卷调查为主。调查对象为香港的注册西医和正在接受针灸治疗中风后遗症的病人(或其直系亲属)。问卷分为三部份，分别调查受访者：a.对针灸疗法的整体看法，b.对针灸治疗中风后遗症成效的认同程度，以及c.对公营医院是否应该为中风病人提供针灸治疗的看法及其原因。
西医组的调查对象，以单纯随机抽样方法从香港注册西医名单中选出(私人执业与公营医疗系统内的医生各半)。2010年香港政府统计年刊显示，2009年香港注册西医有12424人[2]，执业者约有10500人[3]，其中受聘于医管局和卫生署的医生为5488人（约50%)[2]。根据高斯理论（SimpleGaussianTheory），估计出基本样本数量为241。再根据国外对西医进行问卷调查的应答率数据[4]（取较低者），把是次调查的应答率（responserate）定为30%，计划发出问卷数目为241/0.3＝800份。问卷用邮递方式发出，附邀请信和免费回邮信封，邀请西医填写问卷并寄回。30天内如发现应答率不理想，再把发出问卷数目加倍至1600份。
中风病人组的调查对象为2012年2月至4月期间正在接受针灸治疗的中风病患者(或其直系亲属)。根据病人病历，研究员本人或通过合作注册中医师直接邀请病人(或其直系亲属)参与研究。受访者可选择在研究员或注册中医师协助下实时完成问卷或稍后填写并以所附免费回邮信封寄回。计划发出问卷数目为800份。
数据分析以SPSS16.0软件进行，分析方法包括整体和分组的描述性统计、单因素分析、计数资料组间比较及Logistic回归分析等。
2.研究结果及分析
对香港注册西医发出问卷1600份，收回207份，应答率为12.9%。其中有5份因资料不全而被剔除，总有效率为97.58%。对正在接受针灸治疗的中风病患者发出问卷800份，收回82份，应答率为12.9%。其中有两份因资料不全而被剔除，总有效率为97.56%。
研究结果显示，香港西医对针灸疗法的整体态度颇为正面。普遍认为针灸可与西药同时使用，市民亦可以找到合适的注册中医进行针灸治疗。60%以上的西医受访者同意针灸安全，费用在市民负担能力以内，50%以上认为针灸能治病。但当受访者具体地被问到针灸治疗单一特定病种——中风后遗症时，其总体认同程度则偏低（3.48），低于中立值4。
西医受访者有否针灸经验（此研究是以受访者或其直系亲属曾否接受针灸治疗来界定受访者有否针灸经验）明显地影响受访者对针灸治疗中风后遗症的认同程度。有经验者的认同程度（4.18）高于无经验者，高于中立值4，亦比无经验者更愿意选择针灸治疗自身或其直系亲属所患的中风后遗症，以及转介中风后遗症病人接受针灸治疗。可见针灸经验会使西医对针灸的疗效更有信心，亦更愿意尝试和推介以针灸治病。
受访西医中超过半数(56.9%)认为本人或直系亲属有需要时会选择以针灸治疗中风后遗症，最主要原因是针灸可与西医治疗配合提高疗效(82.7%)并且安全(40.9%)；不选择针灸治疗的最主要原因是对针灸疗法没有认识(54.0%)。受访西医选择转介中风后遗症病人接受针灸治疗的整体比率只有38.6%。115名选择以针灸治疗中风后遗症的西医中有74名（64%）会转介中风病人以针灸治疗中风后遗症，其余87名不选择针灸治疗的西医中则有83名（95.4%）表示不会转介病人。这一结果反映西医的专业训练与操守，对病人作出的建议比自身的选择往往更为谨慎。
至于对针灸是否能有效地治疗认知障碍(cognitivedeficits)、言语/语言障碍（SpeechandLanguageDeficits）、单瘫/偏瘫（Monoplegia,Hemiplegia）、痲痹（Paralyticsyndrome）和吞咽困难（Dysphagia）5种常见的中风后遗症，西医表示无意见者偏多（42.6～61.9%)。对5种后遗症均表示无意见者达72人(35.6%)。无意见可能是代表西医对针灸治疗特定中风后遗症的疗效缺乏认识，但亦同时表示西医对针灸治疗中风后遗症持开放的态度。若有足够临床数据证明针灸对某种中风后遗症有疗效，西医的态度可能转向正面。
在香港目前的医疗制度下，中风病人若希望能于住院期间接受针灸治疗，就必须得到主诊西医的批准和转介。如希望更多的中风后遗症病人受惠于针灸，有必要了解影响西医转介病人的因素。本研究采用logistic回归模型进行了数据分析，进入模型的主要因素有受访者自身是否选择针灸治疗中风后遗症、对针灸治疗中风后遗症的认同程度、是否认为针灸可治病及是否受雇于公营医疗架构。结果发现，前三项对西医转介中风病人有正面影响，而受雇于公营医疗架构的西医则较私人执业的西医更不愿意转介中风病人接受针灸治疗。公营医疗架构内权责分明，受雇西医不转介病人的原因极有可能是不想负上不必要的责任。要增强西医转介病人的信心，有必要切实解决西医对针灸没有认识以及缺乏临床数据证明针灸能有效地治疗中风后遗症等问题，设法消除西医对针灸治疗中风后遗症的疑虑，加强中医教育和中西医交流，务求使西医正确认识并认同针灸治疗中风后遗症的疗效。
202名受访的西医当中，有106人(52.5%)认为公营医院应该为中风后遗症病人提供针灸治疗。最主要原因是为了方便病人(84.9%)，使有需要的病人可以选择针灸；其次是针灸治疗越早疗效越好(40.6%)；有针灸经验的西医更认为针灸治疗有效，应该采用(46.8%)及可减低病人住院日数（40.4%）。可见有针灸经验的西医更明白以针灸治疗中风后遗症可以为整个医疗系统带来益处。
至于为何目前公营医院未有为住院中风后遗症病人提供针灸治疗，西医受访者认为主因是医疗系统的决策者对针灸疗法缺乏认识（59.2%）及没有证据证明针灸能治疗中风及其后遗症（46.8%）。选择没有证据证明针灸能治疗中风及其后遗症的西医共94人，当中67人同时认为公营医院不应该为中风后遗症病人提供针灸治疗，显示缺乏证据证明针灸能有效地治疗中风后遗症极可能影响西医对公营医院提供针灸治疗的支持。
对比中风病人组，中风病人组有91.2%的受访者认为针灸可治病，明显高于西医组，中风病人组亦比西医组有更高比例不同意一般市民有能力承担针灸的治疗费用。受访的中风病人正在接受针灸治疗，其本人或其直系亲属对针灸疗法的认同度偏高(5.82)，当中只有2人的认同程度低于中立值。值得注意的是西医组中有30.7%的受访者持中立态度。若能影响中立者的态度，使之倾向认同，则认同人数将高于57%。
中风病人组中有98.8%会选择针灸治疗中风后遗症，明显高于西医组的56.9%，这可能是中风病人在针灸治疗中获得了实际益处。两组选择针灸的原因也有分别，中风病人组选择针灸主要因为针灸有疗效（86.1%），明显高于西医组的31.3%。这反映西医组对针灸单独治疗中风后遗症的信心不大，与中风病人的实际经验有距离。另一个值得留意的差异是病人组有38%的受访者选择针灸的原因是针灸可预防再中风，明显高于西医组的5.2%。根据美国中风协会的资料，中风病患者在首次中风后的第一年有5～14%以上的机会会复中，五年内24%的女患者和42%的男患者会复中[5]。再次中风不单会加重公营医疗系统的负担，亦会加深病情和阻碍病人的康复。如病人的观感得到临床数据的左证，对减轻医疗中风病人的总开支便会有实质的帮助。
中风病人组对用针灸治疗各项常见的中风后遗症的认同程度均明显高于西医组，其中最多受访者认同的是针灸对单瘫/偏瘫和痲痹的疗效，两项均有80%或以上的受访者表示同意。西医组同样对单瘫/偏瘫和痲痹的疗效最为认同。同意率分别有47.1%和41.6%，这可能与此两项中风后遗症的康复进度较易被观察和对比有关。西医否定针灸治疗对各项中风后遗症有疗效者均不多于20%，显示西医可能对针灸治疗中风后遗症的认识有限，接触或观察曾接受针灸治疗的中风病人的机会又不多，故不愿对其疗效加以否定而多选择无意见。
病人组有97.5%认为公营医院应提供针灸治疗予中风后遗症病人，明显高于西医组的52.6%，主要原因是针灸有疗效(76.9%)和针灸治疗越早疗效越好(78.2%)；西医组则认为此举主要能方便病人，使有需要的病人可以选择针灸(84.9%)。病人组有38.5%选择针灸治疗可减低病人住院日数，明显高于西医组的25.5%。从以上各项差别可以看出，西医认为公营医院应提供针灸治疗中风后遗症主要是出于对病人的关顾，并不一定认同针灸的疗效或可为公营医疗制度带来的益处。
至于为何目前公营医院不为病人提供针灸治疗，西医组和中风病人组均同意医疗系统的决策者对针灸疗法缺乏认识为最主要原因（58.9%及57.5%）。病人组认为缺乏人手配合同为主因(57.5%)；西医组则认为没有证据证明针灸能治疗中风及其后遗症(46.5%)比缺乏人手(36.5%)影响更大。由此可见，若希望现时的公营医疗系统予中风病人住院期间为其提供针灸治疗，必须要提高医疗系统决策者对针灸疗法的认识，提供足够证据证明针灸能治疗中风后遗症，并提出具体建议完善病人在住院期间接受针灸的流程配合，使针灸能够安全而又有效地在以提供西医治疗为主的公营医院中进行。
3.结论
中医是针灸疗法的操作者，推广针灸疗法责无旁贷。香港的中医团体和中医教研机构应系统整理针灸治疗中风后遗症的临床实据，积极推动受惠病人与西医的互动交流，加强与西医的科研合作，提高香港医疗系统决策者对针灸疗法的认识。香港的中西医结合治疗尚处于起步阶段，若能把针灸疗法成功纳入住院中风病人常规治疗的一部份，对香港中医事业的进一步发展必将具有良好的推动作用。
参考文献
[1]香港特别行政区政府食物及卫生局.《医保计划，由我抉择》——医疗改革第二阶段咨询文件[C].香港特别行政区政府食物及卫生局,2010.
[2]香港特别行政区政府统计处.香港统计年刊2010年版[R].香港特别行政区政统计处出版,2010-11.
[3]TheHongKongMedicalAssociation.TheHongKongDoctorHomepage[DB/OL].TheHongKongMedicalAssociation,2011-12-31.http://www.hkdoctors.org/.
[4]CarolynR.Ahlers-Schmidt,Ph.D.,AmyChesser,Ph.D.TraciHart,Ph.D.JordanJones,KatherineS.Williams,M.Ed.,RobertWittler,M.D.AssessingPhysicianResponseRateUsingaMixed-ModeSurvey[J].KansasJournalofMedicine,Volume3,Issue5,2010.http://archie.kumc.edu/handle/2271/893.
[5]NSAPublicationsCommittee.RecoveryAfterStroke:RecurrentStroke[EB/OL].AmericanStrokeAssociation,2012.http://www.stroke.org/site/DocServer/NSAFactSheet_RecurrentStrokerevised.pdf?docID=998.