陈肖玉张丽华（福建省南平市解放军第92医院ICU353000）
【中图分类号】R473.74【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）14-0320-01
【关键词】后组颅神经弥漫性迷走神经护理
1、病例报告
患者男，44岁。因外伤致意识模糊、右耳流血约1小时，于2012年11月1日急诊入院。体格检查：体温36.3℃、心率76次/分、呼吸19次/分、血压131/90mmHg，Glasgow评分8分，神志朦胧，立即给予完善术前准备，急诊在全麻下行双侧额颞顶部硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术＋气管切开术；术毕送ICU治疗，术后予以低浓度吸氧；心电监测；留置尿管；留置中心静脉导管；留置胃管；给予神经节苷脂钠营养神经，依达拉奉去除氧自由基，头孢地嗪抗感染，盐酸氨溴索祛痰，醒脑静及纳洛酮醒脑，甘露醇及甘油果糖脱水，能量支持等对症支持治疗。术后第二天给予鼻饲流质饮食，出现胃液返流，胃潴留，每次注食前，能抽出胃液100～200ml，遵医嘱给予胃肠减压及留取胃液送检，结果示：胃液隐血+++。即请消化科会诊，会诊结果考虑后组颅神经损伤致迷走神经损伤引起消化不良及胃潴留，建议将胃管在胃镜引导下插入空肠；于11月5日患者经胃镜引导下将胃管插入空肠，再注食后未出现返流及胃潴留现象。于12月5日患者病情好转，遵医嘱转神经外科病房继续治疗。
2、讨论
2.1心理护理精神因素是重型颅脑损伤并发后组颅神经损伤致弥漫性迷走神经损伤原因之一，因此做好心理护理非常重要。因治疗此病时间长、病情容易反复、治疗费用高、停留胃管时间和行胃肠外营养时间长，患者易产生烦躁、焦虑等情绪，因此护士要动态观察患者情绪并给予动态心理护理，向患者及其家属讲解本病的原因及预后，取得患者及其家属的配合，消除其顾虑，增强其战胜疾病的信心。
2.2呕吐护理患者呕吐时坐起或卧床且头部偏向一侧，防止误吸或窒息；用弯盆或其他容器接呕吐物并及时清理和安慰患者，观察患者的病情并记录面色、脉搏及呕吐物的量、性质；如呕吐不止遵医嘱予以甲氧氯普胺、格拉司琼注射液肌内注射或足三里穴位注射。
2.3持续胃肠减压持续胃肠减压可减轻因食物或胃液刺激所至胃黏膜水肿，是本病发生后重要治疗措施之一。据报道，留置胃管后99％的患者感觉咽喉部不适，14％的患者自行拔除胃管，拔管原因是感觉不舒服.无法忍受。因此留置胃管前要向患者说明其重要性、目的、作用、可能出现的不适及插管时的配合；护士操作要轻柔；留置管道后要保持有效的负压，观察并记录胃液的量、性质、颜色。如胃管引流液大于600ml，提示胃动力不足；如胃液成黄绿色，提示肠液反流；如有血性液体，提示有应激性溃疡发生。禁饮食期问，加强口
腔护理、雾化吸入及肺部并发症的防治等。待患者病情好转，试从胃管注入少量水或流质饮食，观察24-48小时；如无返流、胃潴留、腹胀、恶心、呕吐，给予停胃肠减压，正常注食，并密切观察病情。
2.4营养支持多数患者不能进食，即使能进食，也不能经口进食，因为后组颅神经损伤可引起吞咽困难、呛咳；因此患者机体长期处于负氮平衡；所以我们可采用深静脉置管术，给予完全胃肠外营养(TPN)。完全胃肠外营养能抑制消化液分泌的同时，可为机体提供适合的维生素、微量元素及电解质，对维持内环境稳定、保护细胞功能有利，也可促使胃壁平滑肌细胞功能恢复。护理应按医嘱准确补充水电解质，少量多次地输新鲜全血、血浆、白蛋白.脂肪乳等。在治疗期间，要做好中心静脉置管的护理，防止导管脱出，阻塞等导管并发症的发生。
2.5药物治疗与护理后组颅神经损伤致迷走神经损伤而胃排空障碍，可用吗丁啉、瑞复琳、中药大承气汤等胃动力药。以促进胃肠功能的恢复。方法是先抽出胃液，再注入药物，夹管2h后开放。还应用红霉素，红霉素具有胃动素激动样作用，采用红霉素加入5％葡萄糖液体中静滴。大剂量的红霉素可诱发胃窦大幅度地闭腔性收缩，即胃窦强烈收缩使胃窦前后壁紧贴胃腔消失.从而加速了胃内容物的排空。必要时还可肌注地塞米松，有利尿、减轻胃壁水肿及消炎效果。经上述治疗10一16天后症状明显缓解，呕吐停止，患者自觉上腹部舒适，有饥饿感。
2.6物理治疗针灸对术后胃瘫具有独特的疗效。可选取曲池、内关、中脘、足三里、三阴交、太冲等10余个穴位。根据病情虚实采用补泻手法，并配合电针予以一定强度的刺激。
针灸前做好解释工作，消除病人的紧张、恐惧心理。维生素Bl或甲氧氯普胺、新斯的明等药物行双侧足三里穴位注射，2次／d，可促进胃肠功能恢复。
2.7饮食与体位指导患者应将胃管在胃镜引导下插入空肠，再进行经胃管注食；注食应循序渐进，少量多餐，给予少量流质饮食，每次50～100ml。逐渐增量并给予易消化软食。嘱进食时勿过快、过急、过量，以清淡、无刺激性和易消化饮食为主。进食后30分钟内切忌平卧位，应取坐位或半卧位，利用重力原理使食物排入肠道。早期可进行床上简单活动，病情平稳后鼓励患者早期下床活动，促进肠功能恢复。
通过对病人的积极治疗和护理，患者现在可以拔除胃管，正常经口进食。