纪新盈（吉林省双辽市卧虎镇中心卫生院吉林双辽136400）
【摘要】目的前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是威胁产妇生命安全的一种疾病，主要表现在妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘，引起无痛性阴道流血，直接威胁产妇及胎儿的生命安全，笔者就口服舒喘灵治疗前置胎盘，延长妊娠月份，改善宫内乏氧的治疗体会与大家分享。
【关键词】前置胎盘口服舒喘灵延长妊娠月份
1、引起前置胎盘原因
1.1子宫体部内膜病变如产褥感染、多产、多次刮宫及剖宫产等，引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜血管生长不全，当受精卵植入时，血液供给不足，为了摄取足够营养而扩大胎盘面积，伸展到子宫下段。
1.2胎盘面积过大如双胎的胎盘面积较单胎为大而达到子宫下段。双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍。
1.3胎盘异常如副胎盘，主要胎盘在子宫体部，而副胎盘则可达子宫下段近宫颈内口处。
1.4受精卵滋养层发育迟缓，当受精卵达子宫腔时，尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段，并在该处生长发育形成前置胎盘。
2、前置胎盘症状及体征
2.1症状妊娠晚期或临产时，发生无诱因的无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状，偶有发生于妊娠20周左右者。出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，宫颈管消失，或宫颈扩张时，而附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而出血。初次流血量一般不多，剥离处血液凝固后，出血可暂时停止，偶尔亦有第一次出血量多的病例。随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，且出血量亦越来越多。阴道流血发生时间的早晚、反复发生的次数、出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系。完全性前置胎盘往往初次出血的时间早，约在妊娠28周左右，反复出血的次数频繁，量较多，有时一次大量出血即可使患者陷入休克状态;边缘性前置胎盘初次出敌国发生较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量也较少;部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。部分性或边缘性前置胎盘患者，破膜有利于胎先露对胎盘的压迫，破膜后胎先露若能迅速下降，直接压迫胎盘，流血可以停止。由于反复多次或大量阴道流血，患者可出现贫血，贫血程度与出血量成正比，出血严重者可发生休克，胎儿发生缺氧、窘迫，甚至死亡。
2.2体征患者一般情况随出血的多少而定，大量出血时可有面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克现象。腹部检查：子宫大小与停经周数相符，因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露入盆，故先露部高浮，约有15%并发胎位异常，尤其为臀位。临产时检查：宫缩为阵发性，间歇期子宫可以完全放松。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。
3、前置胎盘的诊断
3.1病史妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性反复阴道流血，应考虑为前置胎盘，若出血早、量多，则完全性前置胎盘的可能性大。
3.2体征根据失血量而不同，多次出血，呈贫血貌，急性大量出血，可发生休克。除胎先露有时高浮外，腹部检查与正常妊娠相同。失血过多可出现胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。有时于耻骨联合上方可听到胎盘杂音，但当胎盘附着在子宫下段后壁时则听不到。
3.3阴道检查一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊，不应行颈管内指诊，以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血。若为完全性前置胎盘，甚至危及生命。阴道检查适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。必须在有输液、输血及手术的条件下方可进行。若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查。近年广泛采用B型超声检查，已很少再作阴道检查。检查方法严格消毒外阴后用阴道窥器检查，观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌或引起出血的其他病灶。窥诊后，用一手示、中两指在宫颈周围的阴道穹窿部轻轻地触诊，若清楚地扪及胎先露部可排除前置胎盘，若发现手指与胎先露之间有较厚的软组织(胎盘)应考虑为前置胎盘。若宫颈口已部分扩张，无活动性出血，可将示指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织(胎盘)，若为血块触之易碎。注意胎盘边缘与宫颈口的关系，以确定前置胎盘的类型。若触及胎膜并决定破膜者，则可刺破胎膜。
3.4超声检查B型超声断层显像可清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型(图1)。胎盘定位准确率高达95%以上，并可重复检查，近年国内外均已广泛应用，基本上取代了其他方法，如放射性同位素扫描定位，间接胎盘造影等。前置胎盘体征：根据失血量而不同，多次出血，呈贫血貌，急性大量出血，可发生休克。除胎先露有时高浮外，腹部检查与正常妊娠相同。失血过多可出现胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。有时于耻骨联合上方可听到胎盘杂音，但当胎盘附着在子宫下段后壁时则听不到。
4、硫酸舒喘灵药理作用
为选择性β2受体激动剂能选择性激动支气管平滑肌的β2受体，有较强的支气管扩张作用。于哮喘患者，其支气管扩张作用至少与异丙肾上腺素相等。抑制肥细胞等致敏细胞释放过敏反应介质亦与其支气管平滑肌解痉作用有关。
5、在治疗前置胎盘用法用量
5.1首服剂量4.8㎎口服，以后每8小时口服剂量2.4㎎，连续服用直至宫缩消失，阴道流血减少后继续服用3-5天停药。若再次出血可重复用药。
5.2应用硫酸舒喘灵适应症：孕周为28-36周；阴道出血量少；心功能正常；无明显胎儿畸形。
6、硫酸舒喘灵的副作用和禁忌症
硫酸舒喘灵口服剂量含有少量肾上腺能口受体兴奋剂的成分，服药后少数患者可出现心律加快。对合并心脏病、甲亢的孕妇应为禁忌。
7、疗效观察
用药后患者宫缩消失，阴道流血逐渐停止，宫口停止扩张，妊娠可延长48小时以上；新生儿出生后Apgar评分提高；产后出血几率减少。推迟分娩时间可延长约为20天，最长延长达50天，大大提高婴儿存活几率，及减少产妇大出血几率。总之，前置胎盘是妊娠期严重并发症之一，国内发生率较国外高。前置胎盘与多次人工流产、多产、瘢痕子宫等有关。有关报道认为，人流后立即怀孕者前置胎盘发生率为4.6%，其原因多由损伤子宫内膜，引起子宫内膜炎或萎缩性病变，使子宫内膜血管缺陷，当受精卵着床时，因血液供应不足，为摄取足够营养而增大胎盘面积，伸展到子宫下段，因子宫下段内膜薄，胎盘绒毛易穿透内膜到达基层形成胎盘植入，且子宫下段基层收缩力差，胎盘剥离面血窦不能及时关闭形成产后出血。另外，子宫下段切口瘢痕妨碍胎盘随子宫体、子宫峡部的增长、伸展而向上移走，诱发前置胎盘。另因胎盘剥离面距阴道口及产后失血使机体抵抗力降低，易受细菌感染。由于前置胎盘反复产前出血，致胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫、新生儿窒息、围产儿死亡等。硫酸舒喘灵是肾上腺能受体兴奋剂，具有抑制子宫收缩，使血管扩张，增加胎盘血流量作用。硫酸舒喘灵治疗前置胎盘的机制。主要使子宫平滑肌松弛，从而抑制宫缩，阻止前置部分的胎盘自其附着处剥离，使阴道出血减少或停止。我院采用口服硫酸舒喘灵口服治疗前置胎盘发现，可明显减少阴道出血量及延长孕周。
总之，前置胎盘对母婴危害很大，如处理不当，母婴的安全就没有保证。因此我们医护人员一定要做好前置胎盘的产前出血预防工作，加强对孕产妇的健康教育，避免多次刮宫，减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎的发生，降低剖宫产率都能有效的防治前置胎盘的发生率。在前置胎盘的治疗中硫酸舒喘灵具有使用方便、疗效好、副作用少的优点，值得临床推广使用。