（浙江大学医学院附属妇产科医院浙江杭州310000）
【摘要】目的：探讨在凶险型前置胎盘剖宫产术前预置髂总动脉球囊的临床疗效。方法：收集我科2017年1月—2017年6月收治的36例凶险性前置胎盘剖宫产患者的临床资料，分为两组，A组剖宫产术前予以髂总动脉预置球囊，28例,术中胎儿娩出后用生理盐水充盈髂总动脉球囊，阻断血流。B组剖宫产术前未进行髂总动脉预置球囊，8例。结果：A组患者术中可见多例出血量少患者，术中出血量300～600ml；A组在手术时间、出血量、输血量、术后住院天数、子宫切除率上均高于B组，术后住院天数上A组显著高于B组，余几项经检测差异不显著。结论：髂总动脉置管在凶险性前置胎盘手术中应用具有减少术中出血、术中暴露视野清晰、缩短手术时间、降低子宫切除率、减少产后出血等优点，可提高孕产妇抢救成功率、降低病死率，但仍然存在严重失血、切除子宫、形成血栓、术后住院时间长等可能。
【关键词】凶险性前置胎盘；髂总动脉球囊封堵术；剖宫产
【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）26-0119-02
凶险性前置胎盘是由Chattopadhyay等于1993年首次提出，是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位，伴或不伴有胎盘植入[1]，是产科中引发大出血的主要急重症之一，尤其合并胎盘植入者可发生难以控制的产后大出血，短时间内可导致失血性休克，危及生命。手术当中为了达到挽救患者生命的目的，迅速有效地控制出血是关键。以往术中出现大出血，常规止血手段主要是紧急予以使用宫腔纱条填塞或宫腔球囊填塞、子宫压迫缝合术、子宫动脉或者髂内动脉结扎术及子宫切除术等[2]，而现在随着介入技术在产科的应用，很多医院已开始在凶险性前置胎盘剖宫产术前预置髂总动脉球囊。本文通过收集我科2017年1月—2017年6月收治的36例凶险性前置胎盘剖宫产病人的临床资料，分组对比，进而探讨髂总动脉球囊封堵术在凶险性前置胎盘剖宫产中的临床疗效。
1.资料与方法
1.1资料
收集我科2017年1月—2017年6月收治的36例凶险性前置胎盘剖宫产病人的临床资料，年龄22～44岁，平均(34.24±4.72)岁，孕次平均(3.97±1.59)次，平均产次(1.97±0.54)次，剖宫产平均(1.24±0.49)次，孕周平均(35.62±1.32)周，分为两组，A组行剖宫产术前于髂总动脉预置球囊，28例，术中胎儿娩出后用生理盐水充盈球囊阻断血流。B组剖宫产术前未进行髂总动脉预置球囊，8例。
1.2出血量测量
采用容积法和称重法测量出血量。容积法为宫壁切开后先吸尽羊水弃之，再应用负压瓶集血。称重法为预先称重垫巾铺于产妇臀下，接血垫巾湿重与接血前垫巾干重之差。
1.3方法
双侧髂总动脉动脉球曩阻断术示：常规消毒、铺巾，2％利多卡因局麻。采用Seldinger技术分别经右、左侧股动脉穿刺成功后，左右各放置6F动脉导管鞘，借助导丝锚定后使用导管交换技术，分别插入球囊导管置管至同侧髂总动脉主干适当位置，推注少量造影剂确认球囊导管位于髂总动脉主干，固定球囊导管及动脉鞘位置。胎儿娩出后，立即将球囊进行充盈以便阻断血流，根据产妇术中出血情况及胎盘植入情况，配合宫内球囊填塞、促进宫缩等操作进行止血处理。
1.4统计学分析
运用SPSS18.0软件对所有数据归总，并行统计学分析，计量资料应用t检采用均数±标准差(x-±s)描述；计数资料应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
3.结论
近年来由于剖宫产率、宫腔操作率的升高，胎盘异常附着(包括前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘)及胎盘植入的发生率明显升高，与之相关的产后出血发生率也随之上升[3]。凶险性前置胎盘具有瘢痕子宫与前置胎盘两大特点，由于附着于上次手术切口处，极易发生胎盘植入，导致剖宫产时胎盘剥离困难，可致产科严重出血、失血性休克、弥漫性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)及子宫切除困难，还可导致感染，及膀胱、输尿管和肠道损伤，尚可致肾衰、呼吸窘迫综合征、腹腔积血多次手术、甚至死亡等严重并发症，是产科最具有挑战性的疾病之一；由于出血汹涌，术野暴露困难，给紧急止血的手术操作带来难度，以往多采用直接切除子宫方案来应对凶险性前置胎盘产后大出血[4]，但子宫切除对于产妇及家庭都是迫于接受的事实，后期需要应对更多的心理负担及生理损伤。球囊阻断术可在数字减影血管造影设备监视下，精确输送和定位血管内球囊，予以用充盈球囊达到阻断血流作用，有助于术中暴露视野、缩短手术时间，另外也为术中及时调整手术方案争取机会，提高手术安全性。
2005年Shih等首次报道将球囊导管置于1例妊娠31周且术前已诊断为胎盘植入患者的双侧髂总动脉内，其术后出血量仅为800mL。有文献报道髂总动脉或腹主动脉阻断可使出血量大幅减少，减少胎盘植入患者术中术后出血，在本研究也发现类似情况，予以髂总动脉置管的凶险性前置胎盘，虽然较对照组胎盘植入程度严重，然而有的患者失血却极少，最少的出血量仅为300ml，这对比以往未实行球囊阻断术而予以直接子宫切除而言，无疑受益很大。
耿力等[3]通过收集40例凶险性前置胎盘并胎盘植入患者发现，术前予以髂内动脉置管及术前未予以介入的术中出血量及术中术后输血量差异不显著（P＜0.5），未显示出术前介入的显著作用。可能由于有的子宫尚存在髂外血管供血，因此单纯阻断或栓塞髂内动脉很难达到止血效果，本研究通过阻断髂总动脉血供，以求达到止血效果，然而，从本研究同时也可以看出，术前予以介入与术前未予以介入组的手术时间、出血量、输血量、子宫切除率差异不显著（P＜0.5），介入组未显示明显优势，在术后住院天数上，介入组由于术前检查显示更严重胎盘植入，在术后住院天数上是显著高于非介入组，凶险性前置胎盘是否存在其他血供，同时术中如何及时有效调整治疗方案，仍是需要不断探讨的重要课题。
总之，髂总动脉置管在凶险性前置胎盘剖宫产术中止血的作用是肯定的，并能降低因不可控制的出血而继发子宫切除的风险，是一种实用、安全、有效且值得推广的介入治疗方式。
【参考文献】
[1]ChattopadhyaySK,KharifH,SherbeeniMM.Placentapraeviaandaccretaafterpreviouscaesareansection[J].EurJObstetGy-necolReprodBiol,1993,52(3):151-156.?
[2]贺晓菊，刘淮.放射性血管介入治疗凶险型前置胎盘临床应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，12(30):928-932.
[3]耿力，肖虹.凶险性前置胎盘合并胎盘植入40例临床分析[J].现代妇产科进展，2016，25(4):292-295.
[4]郭红霞，蔡冰.放射性血管介入治疗凶险性前置胎盘的临床探究[J].中国妇幼保健，2016，31(23):5171-5173.