焦杰君江苏大学附属宜兴医院骨科江苏宜兴214200
黄永辉江苏大学附属江滨医院骨科江苏镇江212001
中图分类号：R683文献标识码：B
股骨粗隆间骨折动力髋螺钉（DHS）内固定已成为公认的较为理想的治疗方法。我院自2007年3月~2009年7月，应用DHS治疗股骨粗隆间骨折92例，取得了较好的疗效，但术后也出现并发症13例，本文对失败原因做一回顾性分析。
1资料与方法
1.1一般资料本组92例，男55例，女37例；年龄25～83岁，中位年龄58.4岁；合并高血压14例、糖尿病8例、心房纤颤5例、帕金森病（中度）2例，贫血17例，同时合并两种以上疾病9例。骨折按Evans分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型24例，Ⅲ型27例，Ⅳ型22例，Ⅴ型9例。
1.2治疗方法病人硬-腰联合麻醉成功后。术前均用长度为10cm克氏针放在健侧大腿上面拍摄X线片以计算放大率及术中使用套筒加压螺钉的长度。患侧臀部垫高5～8cm向健侧倾斜，使患者内旋尽量将大粗隆突出。行标准Wason-jones切口，显露骨折，转子前部，股骨颈基底，整复骨折，插入导针，植入加压螺钉。安装套筒钢板，固定，关闭切口，放置引流。
2结果
术后随访6个月~2年。共13例出现并发症，失败类型分别为：加压钉穿出股骨头1例，加压钉切割股骨颈2例，髋内翻3例，加压钉位置不良5例，螺钉松动退出2例。失败类型及在Evans分型中例数见表1。失败类型及相关原因见表2。
表1DHS治疗股骨粗隆间骨折失败类型及Evans分类
3讨论
股骨粗隆间骨折是髋部常见损伤之一，以往采用长期卧床牵引治疗效果差、并发症多且死亡率高，已被公认为是消极的治疗方法[1]。根据目前观点只要能耐受手术，为避免长期卧床，骨折复位内固定是目前首选治疗方法[2]。DHS原来是根据我们人生理特点设计，靠点状钢板固定于外侧骨皮质，主要分担张应力传导。动力髋螺钉通过Ward氏三角内以减少对分隔线的破坏，承担部分压应力的负荷，以防止髋内翻的发生固定股骨粗隆间骨折，操作简单，可动力加压，坚强有效的固定为患者功能康复创造条件，在临床上取得良好效果，David［3］认为DHS内固定有以下优点:（1）符合股骨上端生物力学应力分布，固定后骨折稳定性好，使骨折早期愈合。（2）DHS固定可靠，可使患者早期下床，减少长期卧床所致的各种并发症。（3）手术操作简单、准确、用时少、安全性高，不失为治疗股骨粗隆间骨折一种较为理想的内固定术式。但由于患者骨折类型、骨的质量、手术技术、手术适应症的选择及术后功能练习等原因，仍有一些并发症值得我们注意。
3.1加压钉穿出股骨头本组1例钉穿出股骨头，进入髋关节，EvansⅣ型，65岁，术后复查钉尖距股骨头软骨0.8cm，术后半年复查钉头穿出。Jacobs通过生物力学研究，证实DHS具有动力加压和静力加压作用。术中要选择正确的长度的螺钉，不能仅仅根据正位X线上股骨头软骨与钉头之间距离来判断长短，还应根据侧位片X线上报骨头软骨与钉头之间距离来判断长短。选择DHS螺钉理想长度应达关节面下10mm，骨折不稳定，钉头过长、骨质疏松、加压过度技术后过早负重均是在床头钉穿出的原因。
3.2加压钉切割股骨头及髋内翻本组共2例，年龄均60岁以上，主要见于老年及不稳定的骨折，手术中往往骨折解剖复位困难。内固定后内侧骨皮质对位不良，未能重建股骨后内侧皮质支撑作用。国内徐莘香等[4]认为骨折内固定一定要固定压力侧碎骨块，否则易导致髋内翻或髋内翻伴有钉头切割股骨颈。因此术中必须最大程度考虑恢复股骨后内侧皮质的稳定性，必要时取髂骨植骨，对不稳定骨折还应延长负重时间。沈延东[5]等对高龄伴骨质疏松的不稳定性骨折，可选用人工假体置换而放弃DHS。
3.3螺钉松动本组有2例，平均年龄在65岁以上。术前有一定的骨质疏松，又均在术后过早活动。高龄患者均伴有不同程度骨质疏松，往往呈粉碎性骨折。骨质疏松后，体积骨密度降低，骨皮质变薄，皮质内孔隙增加，从而导致骨的力学性能下降。DHS内固定后松质骨和螺钉界面的剪切应力则明显降低，螺钉稳定性下降，术后出现髋内翻、螺钉穿出及松动的概率就高；同时，伤后由于卧床，将加剧骨质丢失。术前的骨质疏松及术后继发的骨质疏松都会影响内固定牢固性，不当活动使骨折处压力过大，影响骨折与DHS的稳定性，进而使骨折移位，DHS松动。如遇骨质疏松者，攻丝时应在末端保留1-2cm，且螺钉应多拧入5mm。对于不稳定性骨折，应绝对卧床8周，进行床上功能练习，根据复查X-ray的情况决定下地行走时间及功能练习程度。
3.4加压钉位置不良影响主要是颈干角及前倾角不良，本组5例。虽未造成不良影响。但在股骨头颈内把持力度不够，内固定的稳定性降低，影响了术后髋关节开始练习的时间。原因主要是术中手术技术不当所致，术中打入导针时潜行暴露股骨颈，以使确定前倾角，把握进针方向。进针点位于小粗隆尖平面的股骨干外侧，对准体表定位于髂前上棘与耻骨联合的中点，在X线片上正位于股骨颈中心偏下（股骨矩区域），侧位上位于股骨颈中心位置，拧入髋螺钉才能够有足够的把持力。加之国人的股骨颈干角较欧美人小，约127°，因此应尽量选用135°以内型号的DHS。
总之，运用DHS治疗股骨粗隆隆间骨折符合生物力学，能取得较好的效果；但是有一定的并发症，分析本组病例失败原因我们认为：a)术前忽视患者对骨骼质量的估计，因为老年患者常伴骨质疏松，骨骼质量差，内固定后内固定物易松动，不能达到牢固固定的目的而致内固定物自股骨头颈内退出；b)由于进钉偏高或颈干角大于150°，内固定物容易切出股骨头；c)内固定物股骨远端应力折断和股骨上段折断等。手术应严格掌握手术适应症，熟练手术技巧，严格规范手术操作，重视康复训练，减少和避免并发症的发生。
参考文献
1刘万鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社，2002，71-75.
2HabernekH,WallnerT,AschauerE,etal.Comparisonofendernails,dynamichipscrews,andGammanailsinthetreatmentofperitrochantericfemoralfractures［J］.Orthopedics,2004;23(2):146-147.
3DavidH，PatelAD，BircherM，etal.FixationofIntertrochantericfractureoftheFemur.ArandomisedpropectivecomparisonoftheGammanailandtheDHS［J］.JBoneJointSurg(Br)，2005，13(2)：233~234.
4徐莘香,刘一,李天胜,等.当前骨折内因定治疗中的几个基本问题[J].中华骨科杂志,2004,9（4）:452.
5沈延东，郑慷.人工股骨头置换术治疗高龄非稳定性股骨转子间骨折.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（4）：286