刘文强（山东省栖霞市人民医院神经外科265300）
颅内肿瘤除胶质瘤和脑膜瘤，最常见的即是垂体瘤，它排在第三位。发病率为1/10万，约占颅内肿瘤的12%，多系良性。它包括从垂体前叶或后叶或者前后叶同时发生的肿瘤。早期以内分泌功能亢进症状为主，典型的临床表现是激素异常分泌和瘤体压迫垂体周围组织所造成的症候群。手术是治疗垂体瘤的主要手段。传统的外科手术方法是经额下或翼点入路切除垂体瘤,但因视野、角度等因素较难彻底切除,残留垂体瘤组织会继续生长[1]。随着显微神经外科技术的不断发展,采用经鼻蝶窦入路手术切除垂体瘤,成为一种微创趋势，肿瘤切除的成功率大幅提高。我院2011.01～2012.12成功进行了10例手术，效果良好，报道如下。
1.一般资料
此病常发生于30～50岁的成年人，小儿、青少年及老人少见。但也有报道12岁患病者。病理类型包括泌乳素腺瘤、无分泌性（或称无功能性）腺瘤、ACTH腺瘤、生长激素腺瘤、混合性腺瘤（泌乳素瘤混合生长激素腺瘤）等。女性临床上常表现为停经、泌乳,头痛头晕。而男性常表现为性功能异常、肢端肥大和乏力。视力下降,视野缺失或多饮多尿。
2.围手术期临床处理
2.1手术前处理
①经鼻蝶径路垂体瘤手术是一个相对无菌的手术，而鼻腔是一个有菌环境。术前3d鼻腔可用抗生素滴鼻剂滴鼻,对于合并鼻腔慢性炎症的更应进行。术前1d剪双侧鼻毛，目的均是以减少术后感染的可能;必要时可应用能透过血脑屏障的抗生素预防感染。②术前常规检查内分泌功能，内分泌功能低下者给予泼尼松片或甲状腺素片进行替代治疗;③手术前均常规行冠扫头颅CT及头颅MRI增强检查，以充分评估肿瘤大小、软硬、侵袭与否以及蝶窦发育、鼻中隔、及鼻腔等情况。⑤手术前要摆正头位、勿过度后仰。
2.2手术方法
全麻，患者取仰卧位，待全麻平稳后,取平卧位，头后仰30°，选择入路鼻腔,1%碘伏消毒;鼻孔内放入浸有0.1%肾上腺素浸湿的棉条,使鼻粘膜血管收缩。铺无菌巾，手术在显微镜下进行，寻找蝶窦开口;将开口处粘膜部分剥离扩大,充分显露骨性蝶窦开口及前壁。咬除蝶窦前壁进入蝶窦,切除蝶窦粘膜、蝶窦间隔,再打开鞍底约1cm×1cm骨窗,扩大鞍底,7号针穿刺抽吸,判断无误后“十”字切开鞍底硬膜,此时电凝其边缘止血。常见到肿瘤组织呈灰白色，有时可溢出,用环形刮匙刮除肿瘤。行肿瘤切除必须要小心，以免损伤鞍膈。止血充分并观察确无渗血后用明胶海绵填塞[2]，局部应用医用胶粘合加固，鼻腔用碘仿或油沙条填塞。保留后鼻孔通畅,3d后拔掉。术后第2d即可下床活和正常饮食。
2.3手术后处理
①手术后脑脊液瘘常发生于术后3-7d，一旦发生一般要求平卧病床7d，保守治疗大部分可痊愈。对长久不愈者可二期修补。②手术后常规给予抗生素防感染,以及激素替代治疗。给予甲泼尼龙80mg/d或地塞米松10～20mg/d,持续1周；③术后要严密监测电解质、观察尿量,及早发现并及时处理,发生电解质紊乱时给予垂体后叶素0.05～0.10U/kg或弥凝0.1mg,口服,每日2次。一般均能治愈。
2.4手术适应证和禁忌证的掌握
2.4.1适应证的选择①垂体微腺瘤。尤其是肿瘤偏一侧生长且能够定位准确；②局限于垂体窝内较大的垂体肿瘤；③对于垂体大腺瘤,组织绝大多数脆软,易于刮除或吸除,直径＜50mm，未侵及两侧海绵体，鞍内肿瘤向鞍上生长的主体位于鞍内；④部分经口鼻蝶窦垂体瘤切除术后的患者,肿瘤大多仍在原位或向蝶窦内生长,也可采用该入路行肿瘤切除；⑤已经有脑脊液漏、或肿瘤有囊性变者；⑥巨大垂体腺瘤需分期手术,可首选经蝶窦入路手术切除大部分肿瘤以减轻或缓解视神经压迫,为二期手术再经蝶或开颅手术创造条件。
2.4.2手术禁忌证①蝶窦气化不良如甲介型蝶窦为相对禁忌证；②有鼻腔鼻窦的化脓或感染性炎症以及鼻腔息肉者；③巨大侵袭性肿瘤向两侧生长侵袭海绵窦；④肿瘤向鞍上生长束腰征明显腰较细的,视力、视野损害较重；⑤鼻孔较小或鼻内解剖结构明显异常；⑥肿瘤较硬与鞍上视交叉、三脑室、垂体柄粘连比较重的；⑦肿瘤直径大于5cm,肿瘤质地坚韧,血运丰富。⑧老年患者或者器官功能不良不能耐受较大手术打击的。⑨患者及家属拒绝手术。
3.讨论
经鼻蝶窦切除垂体瘤手术术式自1907年由Schloffer创立以来，不断发展、完善，其相对传统的开颅手术具有治愈率高、并发症少、病死率低等优点。经鼻蝶窦显微手术切除垂体瘤目前已经是治疗垂体瘤的经典手术,为越来越多的神经外科医生所采用。
垂体腺瘤手术入路有经颅和经蝶两种[3]。①手术时间及麻醉时间：经蝶手术明显短于开颅手术。通常只需要1～2h，而传统开颅手术则需要至少3h。②周围组织损伤：经蝶手术的操作自始至终在鞍膈下方，对鞍膈上方的视交叉、垂体柄近端、下丘脑等损伤机会较少。避免了经颅手术时对额叶、视神经、嗅神经等的损伤，并发症少；③经蝶手术具有并发症少，反应轻，术后恢复快尤其是减少了尿崩及精神症状等并发症,能较早恢复工作和学习。住院时间短,减少病人的经济负担。④可以完全切除质地柔软而且不向海绵窦两侧生长的肿瘤。尤其切除微腺瘤时,可避免传统经额入路容易造成的垂体柄损伤。
总之，垂体对人体内分泌功能有着重要的作用，稍有不慎将会导致严重的后果。经鼻蝶窦入路显微切除垂体瘤具有风险小、操作简单、微创、用时短、手术不用缝合,不必剃头发,头部没有疤痕,不影响美观,术后3～5天即可出院,住院费用低等优点,是绝大多数垂体瘤患者的首选方式，但是要想把握好此入路并且应用好必须选好适应证,围手术期合理的处理及手术方式的选择，尤其是手术中和手术后的处理同样对患者的预后有重要的意义。
参考文献
[1]BerkerM,HazerDB,YücelT,etal.Complicationsofendoscopicsurgeryofthepituitaryadenomas:analysisof570patientsandreviewoftheliterature.Pituitary.2012;15(3):288-300.
[2]TakigawaT,MatsumaruY,HayakawaM,etal.Transarterialembolizationwithuseoflipiodolandgelatinspongeforactivenasalbleedingfromhepatocellularcarcinomametastasisinthepituitarygland.NeurolMedChir(Tokyo).2011;51(8):592-5.
[3]CusimanoMD,KanP,NassiriF,etal.Outcomesofsurgicallytreatedgiantpituitarytumours.CanJNeurolSci.2012;39(4):446-57.