陈洪昌1古庆家2张惠琴3龚明东3
1、成都市新都区人民医院耳鼻喉科2四川省人民医院耳鼻喉科3贵阳医学院附属医院耳鼻喉科
［摘要］目的：探讨鼻咽癌的早期表现及其漏诊的原因。方法：利用在2008—2013年期间在我院就诊，经过活检确诊为鼻咽癌的漏诊患者。找出其中以分泌性中耳炎为首要表现的患者，分析漏诊原因。结果：在大部分漏诊患者当中，以分泌性中耳炎为首要表现的居多，也最容易漏诊，在年龄阶段多为40—60岁为多发年龄阶段。结论：我院利用成都市科研课题机会，协同四川省人民医院做此调查，发现鼻咽癌可以有多种早期表现，但以分泌性中耳炎为早期表现漏诊的患
者远比涕中带血及鼻塞为早期表现漏诊的患者多，应该引起临床医师的高度重视。
鼻咽癌(carcinomaofnasopharynx)是我国高发肿瘤之一，广东、广西、湖南、福建等省为高发区［1］。男性发病率为女性的2～3倍，40～50岁为高发年龄组。由于鼻咽部解剖位置隐蔽，鼻咽癌早期症状不典型，临床上容易延误诊断，应特别提高警惕。
1资料与方法：
1.1我院从2008年开始对来我院就诊的分明性中耳炎患者均行鼻咽部检查，至2013年共筛查出鼻咽癌患者60余例，其中有43例就诊资料完整的患者均有多次就医的历史，在外院检查治疗多次不愈，最长一例患者从发病到确诊时间长达16月。对43例以分泌性中耳炎为首要表现的鼻咽癌患者漏诊时间做统计如下：
表一、患者漏诊时间统计
从上表可以看出，患者性别主要是以男性为主。
1.2确诊分泌性中耳炎
分泌性中耳炎通常表现为听力减退，耳痛，耳鸣，耳闷等症状。检查(1)鼓膜：急性者松弛部或全鼓膜充血内陷或外凸，表现为光锥缩短、变形或消失，锤骨柄向后、上移位，锤骨短突明显外突。鼓室积液时鼓膜失去正常光泽，呈淡黄、橙红油亮或琥珀色，光锥变形或移位。慢性者可呈灰兰或乳白色，鼓膜紧张部有扩张的微血管，捶骨柄呈浮雕状。若液体为浆液性，且未充满鼓室，可透过鼓膜见到液平面。此液面状如弧形发丝，称为发状线，凹面向上，头位变动时，其与地面平行的关系不变。透过鼓膜有时尚可见到气泡，咽鼓管吹张后气泡可增多。
(2)听力检查：纯音听阀测试结果显示传导性聋。听力损失一般以低频为主，但由于中耳传声结构及两窗的阻抗变化，高频气导及骨导听力亦能客观下降，积液排出后听力即改善。声导抗图对诊断有重要价值，平坦型(B型)为分泌性中耳炎的典型曲线;负力型(C型)示咽鼓管功能不良，部分有鼓室积液。当儿童不配合时可改脑干诱发电位检查，多能准确反映儿童的听力损害情况，查找病因，对症处理，早日恢复儿童的听力。
(3)CT扫描可见中耳系统气腔有不同程度密度增高。
(4)鼓气耳镜检查鼓膜活动受限。
我院确诊的以分泌性中耳炎为首发症状的鼻咽癌患者，均通过纯音测听及中耳分析仪对患者听力进行检测，所有患者均有不同程度的听力下降，中耳分析仪检查多以“B”型及“C”型为主，极少部分病人中耳分析仪检查未见异常。
1.3确诊鼻咽癌
由于鼻咽位置较深，鼻咽癌不易早期发现，我科对以分泌性中耳炎为首发病症的患者均按一下方法检查
（1）通过前鼻孔检查可以发现一些较大的鼻咽部肿瘤。
（2）间接鼻咽镜检查可以简单对比双侧鼻咽部是否对称，对咽隐窝变浅以及有孤立结节的患者重点检查。
（3）鼻内窥镜下检查，对外生型鼻咽癌患者有很高的检出率。
（4）EB病毒血清学检查，通过以免疫酶法对IgA/VCA以及IgA/EA抗体滴度测定行早期诊断［2］。
（5）常规做鼻咽侧位片以及颅底片的拍摄。
当然，患者最后的确诊均靠病理检查确诊，如果常规病理检查不能确诊的怀疑病人需要免疫组化检查，同时对怀疑病例应多次活检明确诊断。
2结果
在2008年—2013年到我院就诊的鼻咽癌患者中，以分泌性中耳炎为首发症状的患者居于第一位，共有43例，其次还有4例患者首发症状为涕中带血，3例表现为鼻塞，2例表现为头昏痛，8例表现颈部淋巴结肿大，3例表现面部麻木，1例眼球外展受限等。
3讨论
在鼻咽癌患者中，很多患者首先到一些基层医院就诊，由于医疗条件及技术水平限制，对鼻咽癌了解不是很深入。很多肿瘤发生于咽隐窝者，早期可压迫或阻塞咽鼓管咽口，引起该侧耳鸣、耳闭及听力下降，鼓室积液，临床易误诊为分泌性中耳炎。在对分泌性中耳炎患者治疗过程中出现病情反反复复的患者，要高度怀疑患者鼻咽癌的可能性，要检查鼻咽部，排除下鼻甲后端肥大以及鼻咽部特殊感染之后要重点考虑鼻咽癌［3］。我院接收的一些患者曾经在外院做鼓膜穿刺多达8次以上，病情反反复复，但主治医师没有为患者做鼻咽部检查。通过我院的统计，男性患者30岁以上，反复出现分泌性中耳炎表现的，一定要高度警惕鼻咽癌的发生。基层医院的医生一定要高度重视对分泌性中耳炎的诊治，如果患者病史里面没有明确的上呼吸道感染病史，以及坐飞机，潜水，爬山，到高海拔地区的经历，一定要联系到患者有罹患鼻咽癌的可能，及早让患者到有条件医院进一步检查诊治。
参考文献：
［1］秦德兴，胡郁华，严洁华，等.鼻咽癌1379例疗效分析［J］.中华肿瘤杂志，1988,10:217-218.
［2］赵聪，韩非，卢丽霞，等.强调放射治疗对局部晚期鼻咽癌的临床疗效［J］.癌症，2004，23：1532-1533.
［3］许庚，王跃建.耳鼻咽喉科临床解剖学［M］.钟世镇现代临床解剖学全集，山东科学技术出版社，2010：164.基金项目：成都市新都区科技局基金（新科技2012）