肖廷柱
云南省文山市人民医院急诊科云南文山663000
【摘要】目的：探讨闭合性肝外伤的诊断和治疗经验。方法：回顾性分析我院2011年1月至2015年1月间收治的25例闭合性肝外伤的治疗方法和治疗结果。结果：本组25例患者中，手术治疗21例，非手术治疗4例，治愈24例，死亡1例。结论：判断有无肝外伤及其损伤的严重程度、有无合并腹腔内其它脏器损伤、尽快明确诊断，及时合理的临床决策是降低并发症的发生率和死亡率的关键，对于严重多发伤应行损伤控制性手术。
【关键词】闭合性肝外伤；治疗；观察
肝外伤是常见的腹部损伤之一，开放性损伤需尽早行剖腹手术探查，而针对闭合性肝外伤的处理，近些年来随着临床经验的广泛积累，治疗的观念发生了重大的变化，非手术治疗已逐渐占据了其主导地位。我院自2011年1月至2015年1月间收治闭合性肝外伤患者25例，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组男20例，女5例，年龄19～54岁，均为腹部闭合性损伤。致伤因素：交通事故20例，高空坠落摔伤2例，打击伤3例，均为闭合性腹外伤。从受伤时间到就诊时间大约30分钟到6小时不等。
1.2方法
临床患者中，手术治疗21例，非手术治疗4例。
1.2.1非手术治疗
入院后对Ⅰ～Ⅲ级肝损伤4例行非手术治疗。4例患者血流动力学稳定，腹部体征轻，无明显腹膜炎表现，估计腹腔内出血量少。治疗措施包括禁食、禁水、卧床休息、抗炎、止血、密切观察生命体征及腹部体征变化，动态监测血常规及腹腔B超，了解腹部有无出血量增多表现。经过上述治疗肝脏出血停止，生命体征正常。B超显示腹腔积液消失，住院9～14天痊愈出院，治愈率为100%。
1.2.2手术治疗
对血流动力学不稳定，有休克表现的患者，B超及CT显示腹腔内有中等量积液并且腹部有腹膜炎表现，血红蛋白低于8g/L者均采用手术治疗。共21例采用手术治疗，其中Ⅲ级4例、Ⅳ级8例、Ⅴ级7例、Ⅵ级2例。手术采用清创缝合加大网膜或明胶海绵填塞修补12例，不规则肝叶切除7例，肝左外叶切除2例。
2结果
25例中治愈24例，总治愈率96.0%。死亡1例，病死率4.0%。其中术中死亡1例(Ⅵ级)，死于失血性休克、多发性损伤、多器官功能衰竭。
3讨论
3.1闭合性肝外伤的诊断及并发症
早期明确诊断是提高闭合性肝外伤治愈率的前提，诊断性腹腔穿刺是本组病例最关键的诊断手段之一，总阳性率100%，凡是怀疑有肝外伤者，都应进行腹腔穿刺，多部位反复穿刺可提高阳性率，结合B超、CT不难做出诊断。抢救闭合性肝外伤时，尽快纠正休克是降低早期死亡率的关键，在急诊抢救中应尽快建立良好的静脉通道，包括深静脉穿刺置管、静脉切开置管快速输液，尽快恢复有效血容量，除快速给予大量晶体液体外，应及时补充胶体液，以输血为主，否则休克难以纠正，组织缺氧难以改善。闭合性肝外伤早期手术处理是一种决定性的治疗手段，一旦确诊有肝外伤，对血流动力学不稳定，有休克表现的患者，B超及CT显示腹腔内有中等量积液并且腹部有腹膜炎表现，血红蛋白低于8g/L者均采用手术治疗。应立即进行剖腹探查，尽管休克尚未纠正，也应在积极抗休克治疗的同时，立即进行手术，手术止血是积极抗休克的一种有效方法，手术方式应视当时的技术条件及患者状况灵活掌握。
闭合性肝外伤多伴有不同程度的合并伤，肝外伤的死亡与合并伤的数量没有直接平行关系，但与合并伤的严重程度有直接关系，因此要重视腹部多脏器损伤及腹外伤的处理，合并伤的处理程度按胸-腹-脑-四肢脊柱先后进行，肝损伤常合并其它器官的损伤，这也是肝损伤病死率高的原因之一。本组1例因肝外伤合并胸部、脑外伤，失血过多受伤时间过长，在抗休克的同时手术中死亡。
3.2手术与否的抉择
传统的观点认为肝脏裂伤出血难以自行停止，因合并胆漏易发生腹腔感染，强调诊断明确后应尽早手术治疗。而实践当中发现轻型肝外伤术中受伤部位出血多已停止，术中单纯对拢缝合及引流等已非十分必要。目前，50%～86%的钝形肝损伤患者适应非手术治疗，其成功率为84%～100%[1]。现在多数观点支持Ⅰ～Ⅲ级的肝损伤应采取非手术治疗，而部分学者认为只要血流动力学稳定，在密切的监护下，Ⅳ、Ⅴ级的肝外伤也可以采取保守治疗的方法。相对于手术治疗，非手术治疗的输血量少，腹腔感染等并发症的发生率低，住院时间更短[2]。本组病例当中，非手术治疗的比例占16.0%，且患者均顺利康复，无并发症出现；尤其是2014年下半年以来，我们在保证患者安全的基础上进一步放宽了非手术治疗的适应症，非手术治疗的比例占47.0%，也获得了满意的疗效。我们认为在临床诊治中，肝外伤治疗的抉择是一个复杂的综合问题。肝脏伤情的分级及腹腔积血量的多少并不是手术与否的决定性因素，如何判断肝破裂出血是否已停止、或有自止倾向和排除腹内的多脏器损伤才是目前非手术治疗肝破裂的关键[3]。同时，拥有良好的重症监护条件是必不可少的因素。对Ⅳ、Ⅴ级的严重肝损伤作选择非手术治疗，医生本身将承担巨大的心理压力，而只有对患者高度负责的强烈责任心才能保证安全、有效的诊治。但不论怎样，有手术和监护条件的医院，外科医生要坚决摒弃“腹腔穿刺抽出不凝血液”即决定剖腹探查的传统外科决策观念。
3.2闭合性肝外伤的手术处理
严重的肝损伤死亡率也极高，此类患者应在积极抗休克、维持生命体征的基础上尽早行手术探查。手术的基本原则为彻底有效的止血，方法包括肝被膜下血肿清除、肝破裂修补、肝动脉结扎、肝周填塞及肝叶切除等，术中同时仔细探查有无其他腹内脏器损伤。在本组的手术病例中，多通过血肿清除及肝破裂修补而达到满意效果。而对于严重复杂的Ⅳ、Ⅴ级肝外伤，常伴有极大量的出血和严重合并伤，需要选择手术相对简单、利于充分显露出血部位、止血快速有效的方法在最短时间内阻止继续大量出血，这有赖于术前的充分判断和术中先进的治疗措施和技术。
【参考文献】
[1]邱云峰,顾家多,宋兆东,等.肝外伤的非手术治疗(附48例报道)[J].中国普通外科杂志,2001,10(2):183-184.
[2]胡康,陈宁波,李平.外伤性肝破裂的诊断及治疗选择[J].肝胆胰外科杂志,2008,20(1):48-50.
[3]董国徽,袁德汉,李玉勤.外伤性肝破裂78例诊治分析[J].新医学,2007,38(11):737-739.