崔自慧河南省平顶山市第一人民医院河南平顶山４６７０００
【摘要】目的采用回归性分析评价血必净注射液联合糖皮质激素救治百草枯中毒的临床疗效与安全性.方法按随机数字表法将我院急诊科收治的７６例百草枯中毒患者随机分为两组,激素治疗组３０例给予甲基强地松龙,５００mg/次,２次/d,３d后开始逐渐减量;血必净组４６例在激素治疗基础上加用血必净注射液３００~４００ml/d.观察患者临床变化,于治疗前及治疗后第３、７、１４天分别检测各组血中白细胞计数、中性粒细胞、C一反应蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、血肌酐水平,并每天检测患者动脉血氧分压(PaO２)、第１、７、１４天胸部CT了解肺部情况.同时通过２个月后随访或患者复查比较两组的生存率等.结果生化指标检测(WBC、N、CRP、PaO２)激素治疗组有所改善,但差异无统计学意义(p＞０．０５).血必净组１４d后较３d时显著改善,差异有统计学意义(P＜０．０５).治疗１４d后,血必净治疗组与激素治疗组各检测指标比较,差异有统计学意义(P＜０．０５).②激素治疗组２月后生存率为３２％,血必净组生存率为６７．７１％.两组比较,差异有统计学意义(P＜O．０５).③与激素治疗组相比,血必净组胸片显示肺部病变有轻微改善.结论血必净注射液联合糖皮质激素对百草枯中毒具有良好的治疗作用.【关键词】百草枯;中毒;血必净;糖皮质激素;【中图分类号】R４【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０１５８－０２
百草枯(PQ)为一种使用广泛的吡啶类触杀型除草剂.对人类的毒性高,且中毒后无特效解毒剂,病死率极高??.随着口服PQ中毒事件的不断增多,逐步认识到其对人类的危害在很多情况下是不可逆的,幸存者多数遗留不同程度的肺间质纤维化.为此现对我院２００９年２月至２０１４年２月收治的７６例PQ中毒患者的临床资料加以整理分析,报告如下.
１资料与方法
１．１一般资料２００９年２月至２０１４年２月百草枯中毒住院患者,共收集符合病例选择标准的百草枯中毒病例７６例,男性４９例、女性２７例;年龄１７~４９岁;均为口服中毒.服毒后数分钟至数小时内发病,表现为腹痛、恶心、呕吐、腹泻,服毒１~３d后出现口腔溃烂或灼伤症状,胸闷、血便、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、,部分患者逐渐出现肝肾肺等各脏器损伤表现.按随机数字表法将全部患者随机分为两组,其中激素治疗组２６例,血必净组５０例.两组患者一般情况比较,差异无统计学意义(P＞０．０５),具有可比性,见表１.１．６统计学方法采用SPSSll．０软件包进行统计学分析.计量资料采用均数士标准差(X±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料采用,检验.P＜０．０５有统计学意义.
２结果
２．１临床表现患者中毒后均以消化道为首发症状,表现为口腔和食道黏膜的灼伤、溃疡、咽痛、胸骨后的烧灼感,恶心、呕吐、腹痛及胃肠道出血等症状.随着病情进展,出现不同程度呼吸功能、肝肾功能、心功能损害.重症患者出现ARDS及MODS.治疗前后各项指标的变化:治疗过程中,两组患者均出现死亡病例,结果统计时予以剔除.治疗前两组各项指标差异无统计学意义(P＞０．０５).治疗后经统计分析,激素治疗组１４d的各项指标较３d时有所改善,但无统计学意义(P＞０．０５).血必净组１４d后各指标较３d差异有统计学意义(P＜０．０５).治疗１４d后,血必净组与激素治疗组比较,各项检测指标差异有统计学意义(P＜０．０５),见表２、３.２．２影像学表现各组患者不同时段定期查胸部CT,发现PQ中毒患者肺部影像可出现毛玻璃变、渗出、实变、纤维化、纵隔及皮下气肿、胸腔积液等多种影像学改变.且随时间进展基本演变为从毛玻璃影或实变影向肺纤维化影转变过程,此点与临床呼吸衰竭进展过程基本吻合.生存率的比较:两组在治疗过程中均有死亡病例,以２个月为生存率统计点,激素组生存率为３２％,血必净组为６７．７l％,两组生存率比较,差异有统计学意义(２２＝９．５８８,P＜０．０５),见表４.２．３胸部CT比较全部患者均３d拍一次胸部CT.激素治疗组３d后即表现为单肺或双肺多发渗出,随着病程延长病变逐渐加重,存活者多于一周左右出现毛玻璃样改变,逐渐表现为肺纤维化.血必净治疗组胸部CT病变相对较轻,表现为轻度的渗出性改变,有的未见胸部CT改变.
３讨论
百草枯可经过完整皮肤、消化道和呼吸道吸收,除对皮肤黏膜有较强刺激和腐蚀作用外,主要损害的靶器官为肺、肝、肾及心脏等,而在肺组织的浓度最高心,且对肺脏的损害不可逆.目前认为百草枯作为一种电子受体,作用于细胞内的氧化还原反应,生成大量活性氧自由基,引起细胞膜脂质过氧化,造成组织细胞的氧化性损害;使体内超氧化物酶、过氧化氢酶及还原型谷胱甘肽减低,从而加重病理损害导致多器官功能障碍综合(MODS).目前,血液净化虽然能对血液中PQ的清除起一定作用,但JaRyongKoo等研究b１发现,早期血液灌流虽能降低早期死亡率,但仍不能改善最终结果,多数患者仍死于晚期肺纤维化致呼吸衰竭并发多脏器衰竭.糖皮质激素因其具有抑制炎症反应、稳定溶酶体膜、抑制脂质过氧化等作用已成为治疗急性肺损伤及肺纤维化的重要综合措施之一,但对于PQ中毒患者的临床多中心研究发现,大剂量激素并不能降低PQ的死亡率.本研究表明,血必净治疗组生存率高于激素治疗组,血常规、C反应蛋白、动脉血氧饱和度以及生化等指标亦改善显著,较小剂量中毒者在早期应用较大剂量的血必净注射液后胸片几乎未发生病变,动脉血气分析持续稳定,未发生肺纤维化.对中等剂量中毒者随访发现,血必净治疗后其生存时间有延长趋势.提示血必净注射液联合大剂量糖皮质激素能保护PQ中毒者器官功能和防止肺纤维化.以往认为PQ进入机体后刺激产生大量的活性自由基,引起细胞氧化性损害.血必净注射液主要由赤芍、丹参、红花和当归等提取的中药制剂,临床上主要用于治疗急危重病及多脏器功能障碍综合征等,其药理作用为改善微循环、增加血流量,减少血小板的黏附和聚集,抑制纤维母细胞合成胶原,降低急性炎症时毛细血管的通透性、减少炎性渗出、促进炎症吸收,抑制炎性肉芽肿的形成,同时增强网状内皮细胞的吞噬功能和吸附能力,并具有强效的抗内毒素作用.本研究中,血必净注射液的作用,可能与其抑制或阻断PQ中毒后细胞因子、炎性因子释放有关,从发病环节上起到了对MODS以及肺纤维化的预防和治疗作用.综上所述,血必净联合糖皮质激素治疗急性PQ中毒,相对于单纯应用激素治疗,可提高生存率、减轻肺纤维化程度、改善脏器功能,提示血必净注射液对PQ中毒有一定意义.但其有效性还有待于大样本临床观察继续验证,其作用机制有待于进一步研究.
参考文献[１]余美双,李春风.王永亮．大剂量氢化可的松治疗百草枯中毒疗效观察．中国医院药学杂志,２００２,２２(１):４５舶．[２]陈文清．甲强龙治疗重度百草枯中毒３０例疗效分析．吉林医学.２００８,２９(７):５７７．５７８．[３]张政伟,菅向东,阮艳君,等．血必净注射液治疗急性百草枯中毒的实验．毒理学杂志,２００７,２１(２)１０５．１０８．[４]马爽,王世富．血必净在多脏器功能障碍综合征中的抗炎作用观察．中国实用医学,２００８,３(１):７５．７７．