王峥嵘（大屯煤电〈集团〉有限责任公司中心医院江苏徐州221611）
【中图分类号】R542.2+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）26-0156-02
【摘要】目的探讨急性心肌梗死并发恶性心律失常的临床治疗效果。方法收集我科收治的50例急性心肌梗死并发恶性心律失常的患者，分析急性心肌梗死并发恶性心律失常的临床治疗方法及效果。结果急性心肌梗死后恶性心律失常多发生在发病后4-12h，各梗死时间的心律失常患者治疗效果差异有统计学意义。各种类型恶性心律失常患者的治疗效果差异无统计学意义。除1例患者死亡外，其余患者未出现死亡或其它不良反应。结论应重视急性心肌梗死后并发恶性心律失常重点时段的临床治疗，减少恶性心律失常的病死率。
【关键词】心律失常心肌梗死疗效
急性心肌梗死后并发恶性心律失常是心肌梗死患者常见的死亡原因，其发病率及死亡率近年来逐渐升高[1]。现整理5年来我院内科接诊的50例急性心肌梗死后并发恶性心律失常的患者50例，分析其临床治疗效果，探讨急性心肌梗死后并发恶性心律失常的治疗方法。
1对象与方法
1.1一般资料
我科5年来收治50例急性心肌梗死后并发恶性心律失常的患者，其心肌梗死诊断均符合2010年我国制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中的标准[2]。其中男性31例，女性19例，平均(65.1±11.8)岁。心肌梗死部位：广泛前壁22例，前间壁13例，下后壁9例，侧壁6例。心律失常类型为室早23例，室速11例，室早+室颤2例，室早+房颤2例，房室传导阻滞7例，窦速5例。
1.2治疗方法
患者卧床休息1周，持续吸氧4-7d，并对患者进行24h持续心电监护5-7d。对于室性心律失常的患者给予胺碘酮加β受体阻滞剂治疗；对于房性心律失常无禁忌症的患者给予β受体阻滞剂治疗；窦性心律失常患者给予阿托品或β受体阻滞剂治疗；对于房室传导阻滞患者给予阿托品治疗，对Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞患者根据情况采用临时人工心脏起搏器治疗。如出现心力衰竭、心源性休克，除使用抗心律失常药外，谨慎给予利尿剂、血管活性药等。
1.3疗效观察
用药中监测血压、心率、心电图、电解质、肝功能、甲状腺功能及不良反应发生情况。治疗后患者达到下列标准为好转：（1）室早减少率>70%；（2）成对室早减少率>80%；（3）短阵室速减少率>90%，15次以上的室速及运动时>5次的室速完全消失。痊愈为在好转的基础上，患者生命体征平稳，心律恢复为窦性心律。
1.4统计分析方法
采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计数资料采用构成比和率表示，治疗效果的比较采用成组比较的秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1治疗效果
急性心肌梗死后并发恶性心律失常的50例患者中，心律失常多发生在心肌梗死后4～12h（28例），占总数的56.0%。1～4h发病的人数最少，仅3例。50例患者共治愈21例(42.0％)，好转28例（56.0％)，死亡1例(2.0％)。经成组比较的秩和检验，各梗死时间的心律失常患者治疗效果差异有统计学意义（P<0.01），4-12h的治疗效果较好，18-24h的治疗效果较差。各梗死时间恶性心律失常的治疗效果见表1，不同类型恶性心律失常的治疗效果见表2。
表1各梗死时间的恶性心律失常治疗效果
梗死时间死亡好转治愈合计
l～4h0123
4～12h1131428
12～18h09312
18～24h0527
合计1282150
表2不同类型恶性心律失常的治疗效果
类型死亡好转治愈合计
室早0111223
室速05611
室早+室颤1012
室早+房颤0112
房室传导阻滞0347
窦速0235
合计1282150
2.2不良反应和死亡发生情况
除1例患者死亡外，其余患者未出现死亡或其它不良反应。
3讨论
3.1急性心肌梗死并发恶性心律失常的特点及机制
急性心肌梗死有症状不典型、变化多、并发症多等特点，恶性心律失常发生率很高，由于受累的心肌尤其是心脏的自律系统受累不同，因此常并发室速、室颤等不同的心律失常，常危及患者生命，这给早期诊断和预后带来了一定困难。发病机制可能是由于急性心肌梗死后缺血坏死的心肌组织激活心房心室肌内受体，增加交感神经的兴奋性，使局部儿茶酚胺浓度升高，加快了由钙离子介导的慢离子流反应传导[3]。进而兴奋血管的α受体，使小动脉和小静脉收缩，导致SBP升高，HR增快，心搏出量增加，冠状血管的灌注压升高，使得血栓形成和冠状动脉阻力增加，加重了原有冠状动脉粥样硬化患者的心肌缺血和缺氧[4]。同时心脏的交感神经兴奋可增加浦肯野纤维的自律性，导致急性心肌梗死后易并发心律失常。
3.2急性心肌梗死后心律失常的治疗
心律失常多发生在心肌梗死后的前3d，尤其是发病后的24h内。结合本研究的临床实际应用情况，我们认为在综合治疗的基础上，对于不同类型的心律失常，应根据血流动力学特点采取不同措施。如室早，应立即使用利多卡因治疗，静脉推注50～100mg，此后每8～10min后再次注射50mg，至室早消失为止。对室速或室颤，如利多卡因治疗无效，可选用胺碘酮、普罗帕酮等治疗。如出现心力衰竭、心源性休克，除使用抗心律失常药外，可给予利尿剂、血管活性药物等，但用药须谨慎，避免多种药物相互作用，加重其毒副作用，导致室性心律失常[5]。若药物治疗无法控制严重的室性心律失常，应立即使用电复律，本研究中1例室早伴室颤的患者经及时电复律，转为窦性心律。但有1例室早伴室颤的患者，虽经及时抢救，仍死亡。有学者认为，急性心肌梗死并发室颤主要发生在起病12h内，尤以最初4h内发生率最高[6]。发生室颤或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常，由这些改变而致的心律失常，往往是心脏猝死的先兆[7]。本组患者1例室早伴室颤的患者死亡，说明加强心电监护很有必要，这是降低急性心肌梗死患者死亡率的关键所在[8-9]。表2结果显示不同类型恶性心律失常的治疗效果差异无统计学意义，也说明了为降低急性心肌梗死并发恶性心律失常的病死率，应加强心电监护，及时发现和正确处理严重心律失常，一旦发现有室性心律失常，应立即给予抗心律失常药物治疗，为减少恶性心律失常造成的死亡，可及早用药，早期预防室颤发生。
参考文献
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